病例分析评分标准.pdf

1、第二部分 病例分析评分标准 1 试题编号：1 病历摘要 女孩。3 岁半。发热 4 天，咳嗽、气促 2 天 患儿 4 天前受凉后出现发热，体温最高达 40.1，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高。2 天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，窒息史，按时添加辅食。生长发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家族史。查体：T 39.2，P 140 次/分，R 40 次/分，BP 90/60mmHg。急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽部充血，扁桃体 I 度肿大，未见分泌物

2、。胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率 140 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下 2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.01012/L，WBC 17.8109/L，N 0.78，L 0.22，Plt 212109/L，C 反应蛋白 28mg/L（正常值10mg/L），粪常规（-），尿常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15 分钟 评分标准 总分

3、22 分 一、初步诊断 4 分 支气管肺炎（细菌感染可能性大）（仅答“支气管肺炎”或“肺炎”得 3 分）4 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6 分 1.学龄前儿童，急性起病。0.5 分 2.呼吸系统表现：咳嗽、咳痰，气促。1 分 3.全身中毒症状：发热，精神差、进食减少。1 分 4.呼吸急促，口周微发绀。1 分 5.双下肺可闻及中细湿啰音。1 分 6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP 增高。1.5 分 三、鉴别诊断 4 分 1.急性支气管炎 1 分 2.支气管异物 1 分 3.其他病原所致肺炎 1 分 4.肺结核或支气管哮喘 1 分 四、进一步检查 4 分 1.胸部 X

4、 线片。1 分 2.痰或血细菌培养+药敏试验。1 分 3.动脉血气分析或前降钙素（PCT）。1 分 4.肝肾功能、血清电解质。1 分 五、治疗原则 4 分 1.保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。1 分 2.吸氧、必要时吸痰。1 分 3.应用抗菌药物。1 分 4.退热、止咳、祛痰、雾化吸入。1 分 第二部分 病例分析评分标准 2 试题编号：2 病历摘要 男孩，8 个月。发热 4 天，皮疹 1 天。患儿 4 天前无明显诱因出现发热，体温 38.939.8，持续不退，伴轻咳，进食减少，不伴呕吐，精神尚可。曾在当地医院基于“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。1 天前热退，即发

5、现面部及躯干有散在的皮疹，1 天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊。睡眠不安。足月顺产，生后无窒息，人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种，家族中无类似患者。查体：T 36.3，P 126 次/分，R 38 次/分，BP 80/50mmHg，体重 8.5kg。精神尚可，轻度烦躁。皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颈部及躯干，右耳后可触及黄豆大小淋巴结 1 个。轻度方颅，前囟 1.5cm1.5cm、平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚未出牙。咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿性啰音。心率 126 次/分，律齐。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下 1.0cm，

6、肠鸣音正常。神经系统检查不异常。实验室检查：血常规：Hb 126g/L。WBC 5.4109/L，N 0.37，L 0.5，M 0.13，Plt 196109/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15 分钟 评分标准 总分 22 分 一、初步诊断 4 分 1.幼儿急疹 2 分 2.营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（活动期）（仅答“营养性维生素 D 缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得 1 分）2 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣 1

7、 分）6 分 1.幼儿急疹 （1）婴儿，急性起病。1 分 （2）发热 4 天，皮疹 1 天。抗生素治疗无效，热退疹出。1 天之内皮疹布满全身。1 分 （3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颈部及躯干，右耳后淋巴结肿大。1 分 （4）血常规正常。1 分 2.营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（活动期）（1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。1 分 （2）轻度方颅，前囟 1.5cm1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。1 分 三、鉴别诊断 4 分 1.麻疹 1 分 2.风疹 1 分 3.药物疹或手足口病 1 分 4.水痘 1 分 四、进一步检查 4 分 1.病毒特异性抗体及抗原监测、肝肾功能。

8、1 分 第二部分 病例分析评分标准 3 2.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。1 分 3.血清 25-（OH）D3监测 1 分 4.骨骼 X 线片。1 分 五、治疗原则 4 分 1.注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。1 分 2.对症治疗。1 分 3.增加富含钙、磷及微生物 D 的食物，户外活动。1 分 4.补充维生素 D 制剂和钙剂。1 分 试题编号：3 病历摘要 女孩，10 个月。发热伴腹泻 3 天，与 2015 年 1 月 12 日就诊。患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温波动于 37.838.6，伴腹泻，为黄色稀水样便，量较多，无黏液及脓血。每天大便 56 次。病初呕吐 1 次，无流涕、咳嗽。

9、服用止泻药效果不佳。发病以来精神稍差，食欲下降，小编量少，既往体健，母乳喂养，生长发育同正常同龄儿。否认药物过敏史，按计划预防接种。查体：T 38.2，P 140 次/分，R 39 次/分，BP 85/55mmHg，体重 8.5kg。急性病容，神志清楚，精神稍差。皮肤弹性差，无皮疹。前囟 1.0cm1.0cm 凹陷。眼窝凹陷，哭时泪少。口唇干燥无发绀，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率 140 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。颈无抵抗，病理征阴性。实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 4.5109/L，N 0.28，L 0.72，Plt 12

10、0109/L，粪常规未见白细胞。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15 分钟 评分标准 总分 22 分 一、初步诊断 5 分 腹泻病（轮转病毒肠炎）（仅答“腹泻病”得 2 分）3 分 中度脱水（仅答“脱水”得 1 分）2 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6 分 1.婴儿、冬季急性起病。1 分 2.发热伴大便次数增多和形状改变，无脓血便。1 分 3.皮肤弹性差，眼窝和前囟凹陷。1 分 4.尿量减少，哭时泪少。1 分 5.血常规白细胞不高，以淋巴细胞为

11、主。1 分 6.粪常规未见白细胞。1 分 三、鉴别诊断 4 分 1.细菌性腹泻 1 分 2.生理性腹泻 1 分 3.乳糖酶缺乏或过敏性腹泻 1 分 4.坏死性肠炎 1 分 四、进一步检查 3 分 1.血清电解质。1 分 第二部分 病例分析评分标准 4 2.血脉血气分析或 HCO3-。1 分 3.粪病原学检查。1 分 五、治疗原则 4 分 1.饮食疗法 1 分 2.补液（口服补液盐或静脉）治疗。1.5 分 3.使用微生态制剂（如双歧杆菌、释乳酸杆菌）。0.5 分 4.肠黏膜保护剂。0.5 分 5.补锌治疗。0.5 分 试题编号：4 病历摘要 男孩，6 岁。发热 6 天，咳嗽 4 天。患儿 6 天

12、前受凉后出现发热，体温 38，服用“感冒药”后无好转，晚间体温升高至 39。到医院就诊，诊断“上呼吸道感染”，给与“小儿感冒冲剂、对乙酰氨基酚”治疗。6 天来患儿反复发热，体温波动在 3840。发热时无寒战，不伴皮疹，无呕吐、惊厥。4 天前开始咳嗽，主要为干咳，不伴喘息，无咯血，近 2 天咳嗽逐渐加重，连声咳，有少许白痰。发病以来食欲、睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往体健。否认传染病接触史，现读小学一年级，学习成绩优良，平时无偏食。无遗传病家族史。查体：T 38.9，P 110 次/分，R 30 次/分，BP 100/76mmHg。神志清楚，体位自如，发育良好。浅表淋巴结未触及肿大，口唇

13、无发绀。右侧肺部触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低，右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.51012/L，WBC 7.9109/L，N 0.71，Plt 305109/L，CRP 45mg/L（正常值10mg/L）。胸部 X 线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15 分钟

14、评分标准 总分 22 分 一、初步诊断 4 分 右侧肺炎（肺炎支原体感染可能性大）（仅答“肺炎”得 3 分）4 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5 分 1.学龄前儿童，急性起病。1 分 2.主要表现发热、咳嗽。1 分 3.查体示肺实变体征（右侧触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低）右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。1 分 4.血中性粒细胞比例增高，CRP 增高。1 分 5.胸部 X 线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。1 分 三、鉴别诊断 3 分 1.细菌性或病毒性肺炎 1 分 2.肺不张或胸腔积液 1 分 3.肺结核 1 分 四、进一步检查 4 分 第二部分 病例分析评分标

15、准 5 1.血清电解质，肝、肾功能。0.5 分 2.痰或血细菌培养+药敏试验。1 分 3.必要时胸部 CT 检查。1 分 4.支原体抗体检测。1 分 5.必要时 PPD 试验或痰查抗酸杆菌。0.5 分 五、治疗原则 6 分 1.营养丰富饮食，保持呼吸道通畅，勤拍背。1 分 2.首选大环内酯类抗生素治疗。2 分 3.必要时吸氧、雾化吸入。1 分 4.退热、止咳、祛痰。1 分 5.必要时应用糖皮质激素。1 分 试题编号：5 病历摘要 男孩，5 岁。发热 3 天，伴咽痛、皮疹 1 天。患儿 3 天前受凉后出现发热，最高体温 38.6，伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，家属自行给予口服“泰诺”后，体温下降。1

16、 天前患儿又出现发热，最高体温达 38.7，伴咽部疼痛，同时手足出现淡红色斑丘疹，部分为散在的疱疹，无恶心、呕吐、腹泻。发病以来精神差，睡眠尚可，进食减少，大小便正常。既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏史。按时预防接种，无遗传病家族史。查体：T 38.6，P 100 次/分，R 30 次/分，BP 90/70mmHg。急性热病容，神志清，精神差。双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱疹内有浑浊液体。浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 100 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 7.6109/L，N 0.28，L 0.64，M 0.70，异形淋巴细胞 0.01，Plt 245109/L，CRP 8mg/L（正常值10mg/L）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸