慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.pdf

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.pdf

《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.pdf（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期ChinJC词101，M二hZoo7，vol.35No.3对策研究慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引言资料来源于单项随机临床试验或多项非随心纹痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现（通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心纹痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

心纹痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚刑心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。

冠状动脉“正常”者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心纹痛。

某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心纹痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华队学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心纹痛诊疗指南。

本指南是在收集循证医学证据基础卜，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院（Acc）/美国心脏协会（AHA）2（:

旧2年修订的指南、美国内科医师学院（ACP）20（网年指南和2006年欧洲心脏病学会（ESC）指南，结合我国实际情况制匀一的，日的在于为临床医师提供一个在1般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:

1类:

已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

11类:

某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

lla类:

有关证据和（或）观点倾向于有用和有效nb类:

有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。

m类:

已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:

资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B机试验。

证据水平C专家共识和（或）小型试验结果。

诊断和危险分层的评价通讯作者:

高润霖，E刀lail脚ru汕n263，t胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价一、病史及体格检查1.病史:

对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如一创t个方面:

部位:

典型的心纹痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、领部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。

每次心纹痛发作部位往往是相似的。

性质:

常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

持续时间:

呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

诱发因素及缓解方式:

慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。

舌下含服硝酸甘油可在2一5分钟内迅速缓解症状。

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:

如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等心纹痛严重度的分级参照加拿大心血管学会（CCs）心纹痛严重度分级（表1）2.体格检查:

稳定性心绞痛体检常无明显异常，心纹痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底畔音。

体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。

体检尚需注意肥胖（体重指数及腰围），以助了解有无代谢综合征队。

二、基本实验室检杳196表1中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期ChinJC词101，M毗hZ州打，Vol.35No3加拿大心血管学会（CCs）心绞痛严重度分级般体力活动不引起心纹痛，例如行走和仁楼，但紧张、决速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或土楼、登高、饭后行走或卜楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。

在f氏常情况下以一般速度平地步行2叨m以上或登一层以上的楼梯受限级级丫.n皿级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100一Zoom或登一层楼梯时可发作心绞痛W级轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注此表引自AC口AHA从CP一AsIM慢性稳定性心绞痛处理指南lj1.了解冠心病危险因素:

空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL一CjDI一C及rG。

必要时查糖耐量试验。

2.了解有无贫血（可能诱发心纹痛）:

血红蛋白。

3.甲状腺:

必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnl）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK一M助，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

三、心电图检查州1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

2在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。

静息心电图正常不能除外冠心病心纹痛，但如果有sT-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。

心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。

静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。

24小时动态心电图表现如有与症状相一致sT一T变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST一T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验川。

四、胸部X线检查胸部x线检查对稳定性心纹痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭s1、心脏瓣膜病、心包疾病等五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心纹痛患者行超声心动图LOJ或核素心室造影的建议口1类:

（1）有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

（2）评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。

可根据左室功能进行危险分层。

（3）对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常.并可评估心肌缺血范围【1.口nb类:

超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

班类:

心电图正常、无心肌梗死病史.无症状或体征提示有心力衰竭.若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动圈或核素心室造影检查。

六、负荷试验对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心纹痛的诊断及危险分层。

但必须配备严密的监测及抢救设备。

（一）心电图运动试验1121.适应证。

1类:

1）有心绞痛症状怀疑冠心病.可进行运动.静息心电圈无明显异常的患者，为诊断目的。

（2）确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

（3）确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

na类:

血管重建治疗后症状明显复发者。

2.运动试验禁忌证急性心肌梗死早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阴滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

3.方案:

采用Bruce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降李1妙（J点后6080山），或运动中出现血压一下降者。

4.需终止运动试验的情况团:

有下列情况一项者需终止运动试验:

出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跤行）;症状伴有意义的sT段变化。

sT段明显压低（压低2呻为终止运动相对指征;4mm为终止运动绝对指征）。

sT段抬高）lmm。

出现有意义的心律失常;收缩压持续降低lommHg（lmmHg=0.133kPa）或血压明显升高（收缩压250如Hg或舒张乐115mmHg）。

已达目标心率者。

5.危险分层:

运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阑值，估测缺血范围及严重程度。

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、sT段压低和运动中心纹痛程度来进行危险分层的指标13一l1Duke评分=运动时间。

in）一sxST段下降（。

）一（4x心绞痛指数）心绞痛指数:

0:

运动中无心纹痛:

1:

运动中有心绞痛浮:

中华心血管病杂志2加7年3月第35卷第3期C匕nJC耐以M压IhZ。

”，丫d.”No3因心纹痛需终止运动试验。

Duk。

评分:

杂5分低危，1年病死率。

.25%;一10至+4分中危，1年病死率1.乃%;一11高危，1年病死率525%。

75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

6.F列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定;静息心电图sT段下降lrnm、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

（二）负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）1运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议图。

1类:

1）静息心电图异常、LBBB、ST段下降1如、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

（2）心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者口na类:

（1）既往血管重建（Pcl或cA.G）患者.症状复发.需了解缺血部位者。

（2）在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

（3】非典型胸痛，而冠心病可能性较低者.如女性，可替代心电图运动试验。

4）评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

（5）已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗.需了解心肌缺血部位者。

2.药物负荷试验明:

包括双嚓达莫、腺普或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

1类、na类适应证同运动负荷超卢心动图或核素负荷试验。

如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低;已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。

七、多层CT或电子束CT多层cT或电子束cT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。

人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心纹痛患者的诊断评价。

CT造影为显不冠状动脉病变及形态的无创检查方法。

有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。

但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

八、有创性检查冠状动脉造影术比1，:

对心纹痛或可疑心纹痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

为诊断及危险分层进行冠状动脉造影的适应证如下:

1类:

（1）严重稳定性心绞痛CCS分级3级