山东大学第二医院制度汇编20110915[1].doc
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山东大学第二医院制度汇编
山东大学第二医院院长办公室编
2011年8月
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前言
汤汤江河,波澜壮阔,奔流不居,堤岸看似桎梏,实则对他们更有“爱的呵护”。
“非规矩不能成方圆,非准绳不能定曲直”,制度看似羁绊,实则是维系一个单位存在与发展的最基本的要素。
大到一个国家——犹如东流之江河,小到一所医院——犹如潺潺之溪流,要腾起浪花,滚滚向前,都需要以“制度为岸”。
规章制度作为医院管理的载体和依据,既是各级领导部门方针政策的体现,也是医院长期工作经验的总结和提炼。
本《汇编》收录了我院自建院以来制定、修订的、涵盖党风廉政、行政、医疗、护理、感染、药事等方面四百余项规章制度,靠制度管人,靠制度管事,形成了制度、监督与责任并重的管理模式,进一步推进了医院管理制度化、规范化和科学化的进程,为医院的健康、可持续发展,为创建“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心提供了强有力的制度保障。
古人云:
“天下之事,不难于立法,而难于法之必行;不难于听言,而难于言之必效”,一套规章制度能否发挥作用,关键看执行。
希望全院广大职工,认真贯彻执行,提高恪守制度的自觉性,增强执行制度的有效性,自觉维护制度的权威性和严肃性,不断总结经验,积极探索,努力把我院的管理工作提高到一个新水平,为实现医院的战略发展目标而努力奋斗!
2011年8月28日
使命:
救治疑难危重病人培养优秀医学人才
开展临床医学研究促进人民身心健康
宗旨:
全心全意为人民健康服务
愿景:
建成“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心
目录
第一篇病人服务篇
第一章临床管理 1
LC—001:
门诊工作制度 2
LC—002:
门诊管理制度 3
LC—003:
门诊预检分诊制度 4
LC—004:
专家、专科门诊工作制度 5
LC—005:
急诊工作制度 6
LC—006:
急诊预检分诊工作制度 7
LC—007:
抢救室工作制度 8
LC—008:
急诊留观制度 9
LC—009:
急诊绿色通道管理制度 10
LC—010:
院前急救与急诊科交接制度 12
LC—011:
入院制度 13
LC—012:
患者病情评估制度 14
LC—013:
首诊医师负责制 16
LC—014:
三级医师负责制 17
LC—015:
查房制度 18
LC—016:
医嘱制度 20
LC—017:
处方制度 21
LC—018:
会诊制度 24
LC—019:
病例讨论制度 27
LC—020:
值班、交接班制度 29
LC—021:
查对制度 31
LC—022:
转科制度 35
LC—023:
转院制度 36
LC—024:
患者出院、随访及复诊预约制度 37
LC—025:
围手术期管理制度 38
LC—026:
手术分级管理办法 41
LC—027:
手术部位识别标示制度 44
LC—028:
手术安全核查制度 45
LC—029:
手术风险评估制度 46
LC—030:
急症手术管理制度 47
LC—031:
介入诊疗技术临床应用管理制度 48
LC—032:
人工关节技术临床应用管理制度 50
LC—033:
医疗技术临床应用管理制度 51
LC—034:
新技术准入及临床应用管理制度 54
LC—035:
高风险诊疗操作的资格许可授权制度 58
LC—036:
医疗技术风险管理制度 59
LC—037:
危重患者抢救制度 60
LC—038:
危重患者协调管理制度 61
LC—039:
科室人员紧急替代制度 62
LC—040:
重大手术报告审批制度 63
LC—041:
非计划再次手术上报及监管制度 64
LC—042:
临床输血管理制度 65
LC—043:
安全输血操作规程 67
LC—044:
陪检制度 69
LC—045:
临床检验标本采集、储存、运送制度 70
LC—046:
临床“危急值”报告管理制度 72
LC—047:
医疗安全(不良)事件报告制度 78
LC—048:
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 80
LC—049:
关于缩短患者平均住院日的管理规定 82
LC—050:
单病种质量管理制度 84
LC—051:
临床路径管理工作制度 85
LC—052:
床位调配及跨病区收治患者管理制度 87
LC—053:
双向转诊管理制度 89
LC—054:
医疗证明管理制度 91
LC—055:
麻醉科质量与安全管理制度 92
LC—056:
麻醉医师资格分级授权管理制度 93
LC—057:
麻醉科术前术后访视和讨论制度 94
LC—058:
麻醉恢复室管理制度 95
LC—059:
急诊科管理制度 96
LC—060:
重症医学科(ICU)管理制度 97
LC—061:
重症医学科(ICU)的收治范围 99
LC—062:
重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度 100
LC—063:
器官移植工作制度 101
LC—064:
活体亲属肾移植实施规范 104
LC—065:
器官移植术后随访制度 105
LC—066:
器官移植保密制度 106
LC—067:
放射治疗工作制度 107
LC—068:
放射诊疗质量保证制度 108
LC—069:
放射诊疗工作人员健康监护制度 110
LC—070:
放射防护安全管理制度 111
LC—071:
突发性核事故与辐射事故速报制度 112
LC—072:
护理质量管理委员会工作制度 113
LC—073:
护理质量持续改进管理办法 114
LC—074:
护士长夜值班制度 116
LC—075:
护理人员执业准入制度 117
LC—076:
护理专项技术操作资格准入管理办法 120
LC—077:
护理人员紧急及弹性调配办法 121
LC—078:
分级护理制度 122
LC—079:
危重患者护理质量管理制度 124
LC—080:
护理单元抢救车管理办法 125
LC—081:
护理查房、病例讨论制度 126
LC—082:
护理会诊制度 127
LC—083:
患者“腕带”身份识别办法 128
LC—084:
护理不良事件主动报告与管理办法 129
LC—085:
防范导管滑脱管理制度 130
LC—086:
患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 131
LC—087:
压疮风险评估、报告与管理办法 132
LC—088:
应用保护性约束管理制度 133
LC—089:
病区护理单元化管理办法 134
LC—090:
病区管理制度 135
LC—091:
探视、陪护制度 136
LC—092:
传染病疫情报告管理制度 137
LC—093:
传染病报告制度 138
LC—094:
传染病防治知识培训制度 139
LC—095:
传染病预警制度 140
LC—096:
疫情自查、核对制度 141
LC—097:
疫情管理奖惩制度 142
LC—098:
传染病网络直报管理制度 143
LC—099:
传染病疫情登记管理制度 144
LC—100:
省直医疗保险管理规定 145
LC—101:
城镇居民医疗保险管理规定 149
LC—102:
医保管理考核办法 152
LC—103:
离休医保费用管理办法 157
LC—104:
新型农村合作医疗即时结报管理规定 158
LC—105:
抚恤定补优抚对象医疗保险管理规定 160
第二章病人权利 161
QL—001:
患者健康教育制度 162
QL—002:
医患沟通制度 163
QL—003:
患者知情同意告知制度 165
QL—004:
关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 171
QL—005:
医疗投诉管理制度 172
QL—006:
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 174
QL—007:
医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定 175
第三章病历管理 179
BL—001:
病历书写基本规范 180
BL—002:
护理文书书写基本要求与管理 188
BL—003:
病历质量管理办法 193
BL—004:
住院病历安全管理规定 197
BL—005:
病案室管理制度 198
第四章药事管理 201
YS—001:
医院用药管理制度 202
YS—002:
基本药物优先合理使用实施办法 206
YS—003:
药品质量监督管理制度 208
YS—004:
药品处方资格认定制度 209
YS—005:
抗菌药物临床应用管理办法 210
YS—006:
抗菌药物临床应用基本原则 211
YS—007:
抗菌药物分级管理办法 222
YS—008:
抗菌药物临床使用管理实施细则 223
YS—009:
围手术期预防应用抗菌药物管理规定 229
YS—010:
抗菌药物处方专项点评制度 231
YS—011:
细菌耐药性监测管理办法 232
YS—012:
抗菌药物采购供应目录调整办法 233
YS—013:
抗菌药物新药遴选和定期评估制度 234
YS—014:
超说明书用药管理规定 235
YS—015:
静脉用药调配操作规范 237
YS—016:
麻醉药品、第一类精神药品管理制度 239
YS—017:
精神药品管理制度 243
YS—018:
放射药品管理制度 244
YS—019:
医疗用毒性药品管理制度 245
YS—020:
特殊管理药品突发事件应急预案 246
YS—021:
高危药品临床使用管理办法 248
YS—022:
细胞毒性药品临床使用管理办法 251
YS—023:
糖皮质激素临床使用管理办法 254
YS—024:
生物制剂临床使用管理办法 257
YS—025:
肠外营养药物应用管理制度 258
YS—026:
用药错误报告处理制度 259
YS—027:
药品储存制度 262
YS—028:
药品报损制度 265
YS—029:
滞销药品管理规定 266
YS—030:
处方调剂管理制度 267
YS—031:
处方点评制度 268
YS—032:
药品用量动态监测和超常规预警机制 270
YS—033:
可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 271
YS—034:
病区备用药品管理办法 274
YS—035:
住院患者使用自备药品与自理药品管理规定 277
YS—036:
安全给药管理制度 279
YS—037:
药物过敏试验管理制度 281
YS—038:
药品召回制度 282
YS—039:
临床药师试点工作方案 284
第五章医院感染管理 287
YG—001:
医院感染管理制度 288
YG—002:
医院感染管理委员会工作制度 289
YG—003:
医院感染培训制度 290
YG—004:
消毒灭菌管理制度 291
YG—005:
环境及消毒灭菌监测制度 292
YG—006:
医院感染病例监测及报告制度 295
YG—007:
医院感染暴发的报告与控制制度 296
YG—008:
医院感染多重耐药菌(MDRO)管理制度 297
YG—009:
医院消毒药械管理制度 299
YG—010:
一次性使用无菌医疗用品管理制度 300
YG—011:
医务人员手卫生与监管制度 301
YG—012:
医务人员职业安全防护制度 302
YG—013:
医院感染的分级防护管理制度 303
YG—014:
医疗废物处置管理制度 304
YG—015:
被服管理制度 305
YG—016:
医院感染管理与消毒隔离制度 306
YG—017:
普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 307
YG—018:
急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 308
YG—019:
感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度 309
YG—020:
普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 311
YG—021:
传染病房医院感染管理及消毒隔离制度 312
YG—022:
手术室医院感染管理及消毒隔离制度 314
Y