三级综合医院评审统计监测评价.ppt
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三级综合医院评审统计监测评价山东省卫生统计信息中心冀春亮w统计监测评价是医院评审的重要方法和手段。
w医院运行、医疗质量与安全统计监测是准确反映医院管理基础、过程和结果等的重要工具和方法。
开展医院质量统计监测是实施医疗机构科学评审的基础，是对医疗机构进行追踪评价的重要途径，也是促进医疗质量持续改进的重要手段。
w医院管理现代化，必定要求管理和评价手段的科学化，要向专业化、精细化方向发展，利用现代化的统计监测手段对医院质量实施测量和评价，是医院管理发展的必然要求。
ww以查文件、听汇报、看现场为主要形式的评审、考核，既容易主观有偏差，也容易作假。
日常统计监测是对质量运行的全程、动态、精确评价，使评审和考核公正、客观。
w内容：
w医院统计监测指标体系介绍w基础数据的产生与收集w数据信息的上报与分析w统计监测结果的运用三级医院评审统计监测指标体系介绍w分为六大指标分体系w第一节：
医院运行w第一节：
住院患者医疗质量与安全w第三节：
单病种质量w第四节：
重症医学（ICU）质量w第五节：
合理用药w第六节：
医院感染控制质量w第一节：
医院运行基本监测指标w这是对涉及医院正常运行状态有关项目的监测指标。
反映医院资源、工作量、医疗质量、工作效率、患者负担、经济效益、科研成果等方面状况。
是评价医院整体实力的一类指标。
w
（一）资源配置3小类w1.床位：
实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.人员：
全院员工总数、卫生技术人员数（其中：
医师数、护理人员数、医技人数）。
3.业务用房：
医院医用建筑面积。
ww
（二）工作负荷（工作量）3小类。
1.门诊情况：
年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.住院情况：
年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.手术情况：
年住院手术例数、年门诊手术例数。
w（三）治疗质量7小类1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数3.住院患者死亡与自动出院例数4.住院手术例数、死亡例数5.住院危重抢救例数、死亡例数6.急诊科危重抢救例数、死亡例数7.新生儿患者住院死亡率w（四）工作效率4小类1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
ww（五）患者负担2小类1.门诊费用：
每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
w2.住院费用：
每住院人次费用（元），其中药费（元）。
w（六）资产运营6小类1.流动比率、速动比率2.医疗收入/百元固定资产3.业务支出/百元业务收入4.资产负债率5.固定资产总值6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率w（七）科研成果（评审前五年）3小类1.论文：
国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位2.课题：
承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位3.经费：
获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位w第二节：
住院患者医疗质量与安全监测指标ww
（一）住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用w选择18种疾病。
急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗塞、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期并发症与长期并发症、结节性甲状腺肿、性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾功能衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。
w
（二）住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
18类手术髋、膝关节置换术、脊髓、椎管手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩的出院患者、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤根治术、w（三）麻醉。
1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。
w（四）住院患者安全类指标。
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
6.输血输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率。
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
w第三节单病种质量控制w三级医院要求开展临床路径实施单病种质量控制。
选取8种疾病w急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎-住院、成人、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、社区获得性肺炎-住院、儿童w案例分析：
急性心肌梗死1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：
到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
w第四节重症医学（ICU）质量监测指标
（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率。
（五）导尿管相关的泌尿系感染率。
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。
（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
（九）人工气道脱出例数。
w第五节合理用药监测指标w
（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药占西药出库总金额比重。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
w第六节医院感染控制质量监测指标w
（一）呼吸机相关肺炎感染。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染。
（三）血管导管所致血行感染。
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）基础数据的产生与收集w基础数据的重要性：
w运用统计监测手段准确反映医疗质量，最根本的也是最基础的工作是基础数据的真实、完整。
没有这一条，统计监测就很难做好，甚至起误导作用。
w如何做到基础数据真实、完整？
w正确识别、真实记录、及时填报w正确识别：
对所要收集的指标概念、定义要统一标准，正确理解，准确把握，也就是说的不能理解错。
w真实记录：
按照事实存在和发生的实际情况真实而及时记录，不夸大，不缩小，保持完整。
通过建立台账或保存本底资料形式。
w及时填报：
数据都是有时效性，错过时间的信息数据是没有效果。
w按规定及时上报：
w实时、天、周、月、季、年。
w医院重点环节：
w门诊和住院诊疗登记、病案和手术记录、财务报表、工作记录等。
w重点科室：
w统计信息科、病案科、财务科、医务科、护理部、手术室、麻醉科、重症监护科、药事科、院感科、门诊、病房。
wISO思想的运用：
w写你所要的，做你所写的，记你所做的。
w常见的数据基础记录：
w财务报告、病案、各种登记、法定报表等。
w保存期限：
数据信息的上报与分析w上报流程：
w个人业务科室-院统计中心-行政部门统计机构w上报方式：
w报表或网络ww分析单元：
w科室分析：
医院内部科室的分析，到人、到事w医院分析：
医院范围的分析，到科、到专业、综合实力w区域分析：
医院间的比较、总体的分析w分析内容；w运行分析主要包括实力（人员、规模、技术、资产）费用（效益、负担）、效果（工作量、业绩）；w质量分析：
病人转归等。
w安全分析：
医院感染、病人损害、用药情况等；统计监测结果的运用w监测评价报告w描述情况，反映情况w找出问题，解决问题w领导决策，制定方案w跟踪监测，督查落实w报告的主要内容w评价方法介绍w评价结果w主要从医院运行、医护质量、患安安全三个方面进行报告。
w主要结论w对策建议w监测评价的应用：
w1、是医院评审的重要方式和补充，确定医院等次的重要手段和依据，引导医院科学发展。
w2、评估医院实力：
规模、技术、服务、效果，为调整资源配置提供依据。
w3、评价医院绩效，有针对性的改进工作，提高服务质量，促进医院发展。
w4、确定支付方式，控制医疗费用，降低患者负担。
w5、为医院的精细管理、专业管理提供模式。
w谢谢
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