白血病的诊疗进展.ppt

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白血病诊疗进展白血病诊疗进展：

广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院血液内科血液内科庞庞缨缨概概念念*白血病白血病是造血干细胞的一种恶性克隆性疾病。

是造血干细胞的一种恶性克隆性疾病。

*机理：

机理：

自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。

自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。

*正常的造血受到抑制。

正常的造血受到抑制。

*白血病细胞进入血液随血液循环浸润其他脏器和组织。

白血病细胞进入血液随血液循环浸润其他脏器和组织。

*临床表现有贫血、出血、发热和浸润。

临床表现有贫血、出血、发热和浸润。

白血病诊疗进展白血病诊疗进展一一.诊断的进展诊断的进展二二.治疗的进展治疗的进展一.诊断进展1.WHO的白血病MICM分型逐渐代替传统的以单一形态为基础的FAB分型。

2.免疫学（I）的引入，不但使急性白血病更准确的分型（如急淋、混合白血病、M0），并为临床治疗方案的选择，以及以单克隆抗体为基础的“生物导弹”治疗提供理论依据。

3.遗传学（C）及分子生物学（M）虽然目前尚不绝对是急性白血病诊断的“硬指标”，但已逐渐成为临床医生选择治疗方案（“靶点药”）及判断预后的决定因素。

一一.诊断进展诊断进展白血病的分类白血病的分类1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程急性白血病（AL）慢性白血病（CL）2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病（AL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病（CL）慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）多毛细胞白血病（HCL）幼淋巴细胞白血病1.急性白血病传统的急性白血病传统的FAB分型分型（形态学形态学）分类分类法（France）、美（America）、英（Britain）三国协作组1985年修订。

FAB分型已为世界公认，我国的分类标准与FAB分类基本一致。

急性髓细胞性白血病（acutemyeloidleukemia，AML）M0:

急性髓细胞白血病，微分化型，原始细胞在形态上类似淋巴细胞，但髓系细胞表面标志如CD33（+）或CD13（+），淋巴系抗原（）M1:

急性粒细胞白血病，未分化型，原粒细胞在非红系细胞（NEC）中90%M2:

急性粒细胞白血病，部分分化型，原粒细胞在非红系细胞中占30-89%M3:

急性早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞在非红系细胞中30%M4:

急性粒-单核细胞白血病，原粒细胞在非红系细胞中30%，各阶段单核细胞20%M4EO：

在M4基础上，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%M5:

急性单核细胞白血病M5a:

原始单核细胞在非红系细胞中80%M5b：

原始单核细胞在非红系细胞中占30-79%M6:

红白血病，幼红细胞50%，原粒细胞在非红系细胞中30%M7:

急性巨核细胞白血病，原始巨核细胞30%急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）L1:

小细胞型（直径12m），胞浆少，染色浅，核仁不明显L2:

混合细胞型，原始和幼稚淋巴细胞大小不均，以大细胞（直径12m）偏多L3:

大细胞型，B细胞系，胞浆多，嗜碱性，染色深，空泡多，核仁明显且多免疫学检查免疫学检查v根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，T细胞急淋与B细胞急淋。

（一）ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型（Null-ALL）:

HLA-DR，其他CD大多数阴性。

普通型（C-ALL）:

CD10、CD19。

前B细胞型（Pre-B-ALL）:

CD19、CD20、CD22、CyuB细胞型（B-ALL）:

CD19、CD20、CD22、SmIg前T细胞型（Pre-ALL）:

CD7、CD5、CD2。

T细胞型（T-ALL）:

CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。

（二）AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1:

CD33、CD13、CD15。

M2:

同M1。

M3:

CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34应阴性。

M4:

CD33、CD13、CD15、CD14、CD11b。

M5:

同M4。

M6:

CD33、CD13。

CD71（转铁蛋白受体）、血型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白M7:

CD41、CD42、CD61、VWF。

DiagnosticTechniques（Cytogenetics）染色体和基因改变v克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。

1.t（8；21）:

1015%的AML，主要为M2。

2.t（15；17）:

AML-M3,PML/RARa3.inv/del（16）（q22）:

5%的AML，主要见于M4E0。

4.t（9：

22）:

25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。

5.N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.tt（15;17）*（15;17）*PML-RetinoicacidPML-RetinoicacidM3（100%）M3（100%）receptorreceptorinv（16）*orinv（16）*orCBFB-MYH11CBFB-MYH11M4E（100%）M4E（100%）t（16;16）*t（16;16）*t（8;21）*t（8;21）*AML1-ETOAML1-ETOM2M2+8+8AML（10%）AML（10%，但20%。

（6）骨髓中有显著的胶原纤维增生。

（7）出现ph以外的其他染色体异常，或出现激酶突变区。

（8）对常用的治疗药物无反应。

（9）CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。

注：

2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF急变期v具有下列一项者可诊断为本期：

（1）骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋30%，或原粒+早幼粒在骨髓中50%。

（2）外周血中原始粒+早幼粒细胞30%。

（3）有髓外原始细胞浸润。

v此期临床症状，体征比加速期更恶化，vCFU-GM培养呈小簇生长或不生长。

出现ph以外的其他染色体异常或出现激酶突变区。

v二二.治疗进展伊马替尼（imatinib）新型分子靶向治疗药物，选择性作用于bcr-abl融合基因，高效低毒，目前非干细胞移植患者首选方案：

慢性期（400mg/d）、加速期（600mg/d）、急变期（800mg/d）二二.治疗进展尼诺替尼（达希那）新型分子靶向治疗药物，对伊马替尼耐药有效。

二二.治疗进展达沙替尼（施达赛）新型分子靶向治疗药物，对伊马替尼耐药有效，可透过血脑屏障。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）的诊治CLL是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增值性疾病西方最常见的白血病，占所有白血病的25-30%；发病率随着年龄的增加呈上升趋势，男女比例为2:

1,国内发病率约为0.3/10万人。

临床病程及预后多样，部分患者生存期可长达10年以上BLOOD,1JUNE2007VOLUME109,NUMBER11CLLRaiCLLRai分期分期BLOOD,1JUNE2007VOLUME109,NUMBER11CLLBinet分期BLOOD,1JUNE2007VOLUME109,NUMBER11un-mutatedIgVHgene，ZAP-70（）Hyper-mutated，ZAP-70（）CLL骨髓活检和涂片CLL外周血和淋巴结病理CLL免疫表型特点：

CLL染色体核型异常与预后关系分子标记物：

IgVH基因非突变IgVH突变IgVH0100200300400050100月Patientssurviving（%）中位OS293月中位OS117月p=0.001HamblinT,etal.Blood1999;94:

18481854.DamleRN,etal.Blood1999;94:

18401847.ZAP-70表达与IgVH基因高度相关CrespoM,etal.NEnglJMed2003;348:

17641775.ZAP-70-positivecells（%）MutatedIgVHUnmutatedIgVH806040200（年）Probabilityofsurvival（%）ZAP-704812162024283236N=44p=0.018060402001000ZAP-70+CLL预后因素预后良好预后不良IgVH突突变状状态2%突突变20%为阳阳性性）CD38（20%为阳阳性性）染色体（染色体（FISH）正常，正常，13q（单独异独异常）常）17p-，11q-，2MG,正常正常升高升高LDL正常正常升高升高分期分期0淋巴淋巴细胞形胞形态典型典型不典型不典型淋巴淋巴细胞倍增胞倍增时间12月月65或70岁的适宜病人而言，FCR耐受性良好FCR是治疗适宜CLL人的新的标准治疗方案新疆巴音布鲁克天鹅湖