结节性红斑的诊疗进展.pdf
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3结节性红斑的诊疗进展王丽玮徐浩翔崔盘根210042南京,中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所皮肤科通信作者:
徐浩翔,Email:
xbpipi163corn;崔盘根,Email:
cuipangen126tomDOI:
103760cmajissn04124030201703020结节性红斑(erythemanodosum,EN)是一种皮下脂肪小叶间的急性、非特异性、炎症性皮肤病,典型表现为发生于胫前、红色或紫红色伴疼痛的皮下结节“?
。
在不同年龄、性别、种族的人群中均可出现EN。
EN病因复杂,约半数以上EN患者为特发性(或皮肤型),病因不明,另一些患者可由多种因素引起,主要包括感染、免疫性和(或)炎症性疾病、肿瘤、药物、妊娠等2。
EN可为一种独立的皮肤病(特发性),也可为其他疾病的皮肤表现,现将EN的诊疗进展综述如下。
一、特发性EN1临床及病理表现:
特发性EN发病高峰为1540岁,女性好发,男女发病比例为1:
41:
5,根据临床表现可分为急性型及慢性型。
急性型较为常见,呈自限性,但易复发,发病前13周患者常出现前驱症状,如低热、乏力、肌肉酸痛、咽痛、关节痛等,部分患者出现关节炎的表现;典型皮损为成批出现的伴压痛的红色或紫红色结节,好发于小腿伸侧,多对称分布,其次为大腿、前臂伸侧,偶可累及躯干、颈部和面部;自然病程为36周,之后缓慢消退,愈后不留瘢痕。
慢性型较少见,典型皮损为游走性或离心性扩展的结节,皮损可互相融合形成大的斑块,多为单侧,双侧者不对称,好发于下肢,面部、躯干、眼部等偶见,皮损疼痛不明显,常无全身症状,多数患者为特发性,病程可长达数月或数年。
典型病理改变为小叶间隔性脂膜炎,急性型EN早期为急性炎症改变,纤维间隔水肿,血管内皮细胞肿胀,管周有炎症细胞浸润,排列成花簇状,浸润细胞主要是中性粒细胞,随着疾病发展,淋巴细胞和组织细胞取代中性粒细胞,进一步发展形成肉芽肿,有时可见Miescher放射状肉芽肿特征性表现,但对本病不具有诊断意义。
慢性型EN病理改变与急性型EN后期改变相似,但肉芽肿浸润更明显。
2诊断:
根据患者病史和典型表现,特发性EN诊断不难,部分患者需要进行生化指标、影像学和组织病理学等相关检查等。
本病需要与Bazin硬红斑、血栓闭塞性脉管炎、皮肤型结节性多动脉炎、结节性脂膜炎等多种疾病鉴别。
3治疗:
主要是对症、支持治疗,包括卧床休息、适当活动,皮损疼痛明显时口服非甾体类抗炎药(NSAIDs),使用时应详细询问患者药物过敏史、既往治疗史等,因该类药有诱发EN的风险。
NSAIDs可缓解疼痛,并通过抑制环氧合酶的形成减少炎症反应,抑制前列腺素生成,同时,NSAIDs可影响T细胞因子的产生,可能有助于缓解EN。
6。
有报道使用吲综述哚美辛100150mgd治疗EN有效,也有报道使用萘普生1000mgd,持续23周治疗有效。
71。
NSAIDs为FDA认证的C类药物,一般不推荐用于妊娠期。
对于抗炎治疗24周后未改善的难治患者,可予碘化钾每日900mg,其确切机制尚不清楚,推测可能原因是碘化钾引起肥大细胞释放肝素,肝素有助于降低迟发型超敏反应,也有研究显示碘化钾可抑制中性粒细胞的趋化性,进而调节EN涉及的免疫反应83。
但FDA认为碘化钾是妊娠期D类药物,易穿过胎盘引起胎儿甲状腺功能减退,因此禁止在妊娠期尤其是孕早期使用9。
有学者将治疗EN的药物按其有效性的证据强度归纳总结如下o”1:
一线治疗药物为NSAIDs和碘化钾;二线药物包括糖皮质激素(包括局部注射和系统使用)、秋水仙碱和羟氯喹;三线药物主要是氨苯砜、霉酚酸酯、沙利度胺和生物制剂如英夫利西单抗等。
需要注意的是,上述药物的证据多数来源于病例报道。
二、感染相关性EN1链球菌感染:
EN发生前23周常出现无症状链球菌性咽炎,咽拭子细菌培养常为B型链球菌,抗链球菌溶血素“O”检查和(或)咽拭子培养物PCR检测可发现链球菌感染的证据,有学者建议采用PCR检测代替链球菌相关的其他血清学检查,”。
EN患者出现急性咽炎、有明显发热、白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高和(或)抗链球菌溶血素“O”检查阳性时,根据药敏试验选择青霉素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗13周,可缩短EN的病程。
“。
2结核分枝杆菌感染:
结核杆菌引起的EN好发于女性”“,皮损表现无特殊,多在接触活动性原发性结核患者后30d内出现。
14,可伴发热、乏力、下肢水肿等全身症状。
当怀疑EN与结核相关时,需要进一步进行皮肤结核菌素(PPD)试验、胸部x片、痰液抗酸染色、血清抗结核抗体、组织或分泌物结核菌培养、结核感染T细胞斑点试验(TSPOT)等检查。
PPD试验强阳性的EN患者,即使缺乏结核感染的特异性证据,也应早期抗结核治疗,可以选择的药物主要包括异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇和吡嗪酰胺,常联合使用24种药物,总疗程612个月,在最初治疗的12个月内,部分患者皮损会增多,应坚持治疗直至皮损消退、全部疗程结束”。
3麻风分枝杆菌感染:
瘤型(LL)或界限类偏瘤型(BL)麻风患者常出现EN,平均发生率分别为154和41“6。
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3除表现为EN外,还可伴有多个器官受累,如关节肿痛、肝脾肿大等。
当怀疑因麻风分枝杆菌引起的EN时,可通过皮屑、淋巴结、鼻腔分泌物及组织液涂片查找麻风分枝杆菌,并对皮损进行活检。
新鲜皮肤组织标本和组织液涂片可用于PCR检测麻风分枝杆菌DNA;组胺试验、毛果芸香碱试验和Mitsuda试验均有助于诊断及协助判断预后,但目前开展较少。
麻风相关的EN病程迁延,容易复发。
麻风分枝杆菌引起的EN应抗麻风治疗并联合其他药物,其中沙利度胺效果肯定,一般予100200mgd,有学者对比每日100mg与300mg的疗效,发现第1周时治疗效果相近,但在第7周时低剂量组易复发“。
低剂量氯法齐明可减少EN的发生频率和发生程度,但起效较慢。
雷公藤多用于重度EN及沙利度胺治疗无效的病例“。
4其他分枝杆菌感染:
游泳池肉芽肿等分枝杆菌感染也会出现类似EN的皮损“,其病理改变为小叶性和间隔性脂膜炎,可伴有中性粒细胞形成的脓肿,抗酸染色和组织培养阳性,为确定治疗方案需要进行细菌培养、菌种鉴定及药敏试验等检查。
治疗方面主要是抗感染治疗,必要时选择特发性EN的治疗药物201。
5真菌感染:
组织胞浆菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病等系统性真菌感染者中约5的患者会出现EN,常在肺门淋巴结肿大、关节痛和关节炎等系统性感染症状出现前l。
2周发生。
须毛癣菌、申克孢子丝菌等真菌感染皮肤也能引起EN。
“2“,真菌感染相关的EN常伴系统症状,病理改变无特殊,诊断难度较大,需要结合患者的病史、检查等综合分析才能确诊,抗真菌治疗后EN可消退。
6其他:
感染人免疫缺陷病毒等01的患者也可出现EN,但发生率很低,发生机制仍不清楚,这些疾病与EN之间是偶然并发,还是有必然联系,目前尚无定论。
三、免疫和炎症性疾病相关性EN1Behcet病:
本病皮肤表现多样,包括丘疹、脓疱、可触及性紫癜和EN等,其中EN发生率为33mj,部分患者EN可与无菌性毛囊炎同时存在。
女性Beheet病患者的EN皮损好发于小腿、臀部和面颈部。
大部分患者伴发的EN可随Behcet病的控制而逐渐缓解,若无改善则加强对症治疗(见特发性EN的治疗)。
2炎症性肠病:
主要包括Crohn病和溃疡性结肠炎,该类疾病患者肠外表现的发生率为6一47。
1,其中女性Crohn病患者更易合并皮损。
目前认为,EN为肠病的反应性皮肤表现,可能与该类患者体内存在免疫异常相关。
炎症性肠病患者EN的皮肤表现、病理改变与特发性EN比较无明显差异,但患者多伴消化道症状,表现为持续反复发作的腹泻、黏液脓血便伴里急后痛,病程迁延4周以上,需行结肠镜检查及多点病变肠段活检,并排除肠结核,有时EN的发生与口服柳氮磺吡啶相关。
治疗肠病有效时皮损常可随之缓解。
此外,肠病相关性皮病一关节炎综合征(bowelassociateddermatosisarthritissyndrome)患者也会有EN皮损表现,主要出现在肠吻合术后16年,伴血清病样全身症状,EN皮损的病理改变是非瘢痕性间隔性脂膜炎,主要通过手术治疗原发病,系统使用糖皮质激素可快速缓解皮肤及关节症状,口服抗生素可有效改善病情,皮损可随之改善。
3结缔组织病:
部分结缔组织病患者可出现EN皮损。
系统性红斑狼疮(SLE)患者出现EN损害少见,国内文献报道其发生率为177,发生机制可能与自身免疫异常导致血管炎性损伤有关。
2。
有学者认为,出现EN皮损并伴有SLE相关的免疫学异常,可能提示为特殊类型的红斑狼疮,这些患者EN皮损无特殊性,病理可见间隔性脂膜炎表现,有时可见血管炎改变。
干燥综合征、类风湿关节炎、皮肌炎患者偶可出现EN损害2“。
原发病控制后,EN可随之消退。
4结节病:
本病临床过程表现多样,分为急性、亚急性和慢性。
急性结节病又称为Lofgren综合征,临床少见,主要表现为双肺门淋巴结肿大、急性多关节炎和EN,常伴发热、肌肉痛等,有自限性,病程约68周。
亚急性和慢性结节病患者中,2035的患者出现皮肤损菩”,多在发病早期,皮肤表现呈多样性,主要分为特异性(肉芽肿)和非特异性两类,EN是最常见的非特异性皮损3。
女性好发,常伴疼痛,出现EN的患者均有双侧肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大。
胸部放射线检查可见肺门和(或)气管旁淋巴结肿大,伴或不伴肺部浸润。
结节病为排他性诊断,皮损需取组织病理学检查,结节病引起的EN呈肉芽肿性间隔性脂膜炎,同时应排除可导致肉芽肿性炎症的感染性疾病,进行抗酸染色和真菌培养,必要时进行组织培养。
3050的结节病患者可自行缓解,需治疗时首选糖皮质激素,治疗有效后患者的皮损可随之消失。
5Sweet综合征:
12一17的Sweet综合征患者下肢出现EN损害”“,还有部分患者有眼部、关节、肝肾等皮外损害。
有学者认为,Sweet综合征典型的水肿性斑块与EN表现属于嗜中性皮病谱中的不同疾病,只是中性粒细胞在皮肤中浸润的深度不同,故两种疾病可以同时发生3”。
还有学者提出Sweet综合征患者出现的EN可命名为Sweet样脂膜炎或皮下型Sweet综合征b”。
诊断主要根据EN皮损特点、好发部位结合患者典型Sweet综合征表现。
在治疗方面,无论是Sweet综合征出现EN皮损,还是Sweet综合征合并EN,首选病因治疗,若无明确原因,可选择糖皮质激素、免疫抑制剂等3。
四、恶性肿瘤肿瘤与EN之间的关系尚不清楚,以成人Hodgkin淋巴瘤和白血病患者最易出现EN,儿童患者少见。
LaSpina等35:
认为,肿瘤患者出现EN是一