结节性红斑的诊疗进展.pdf

1、空堡廛压型基盍2 Q 1 2 生3 月筮5 Q 鲞筮3 期h 也旦!婴i!，丛墅些2 Q 1 2，y!：5 Q，盥!3结节性红斑的诊疗进展王丽玮徐浩翔崔盘根2 1 0 0 4 2 南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所皮肤科通信作者：徐浩翔，E m a i l：x b p i p i 1 6 3 c o r n；崔盘根，E m a i l：c u i p a n g e n 1 2 6 t o mD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 4 1 2 4 0 3 0 2 0 1 7 0 3 0 2 0结节性红斑(e r y t h e m an o d o

2、s u m，E N)是一种皮下脂肪小叶间的急性、非特异性、炎症性皮肤病，典型表现为发生于胫前、红色或紫红色伴疼痛的皮下结节“?。在不同年龄、性别、种族的人群中均可出现E N。E N 病因复杂，约半数以上E N患者为特发性(或皮肤型)，病因不明，另一些患者可由多种因素引起，主要包括感染、免疫性和(或)炎症性疾病、肿瘤、药物、妊娠等2。E N 可为一种独立的皮肤病(特发性)，也可为其他疾病的皮肤表现，现将E N 的诊疗进展综述如下。一、特发性E N1 临床及病理表现：特发性E N 发病高峰为1 5 4 0 岁，女性好发，男女发病比例为1：4 1：5，根据临床表现可分为急性型及慢性型。急性型较为常见

3、，呈自限性，但易复发，发病前1 3 周患者常出现前驱症状，如低热、乏力、肌肉酸痛、咽痛、关节痛等，部分患者出现关节炎的表现；典型皮损为成批出现的伴压痛的红色或紫红色结节，好发于小腿伸侧，多对称分布，其次为大腿、前臂伸侧，偶可累及躯干、颈部和面部；自然病程为3 6 周，之后缓慢消退，愈后不留瘢痕。慢性型较少见，典型皮损为游走性或离心性扩展的结节，皮损可互相融合形成大的斑块，多为单侧，双侧者不对称，好发于下肢，面部、躯干、眼部等偶见，皮损疼痛不明显，常无全身症状，多数患者为特发性，病程可长达数月或数年。典型病理改变为小叶间隔性脂膜炎，急性型E N 早期为急性炎症改变，纤维间隔水肿，血管内皮细胞肿胀

4、，管周有炎症细胞浸润，排列成花簇状，浸润细胞主要是中性粒细胞，随着疾病发展，淋巴细胞和组织细胞取代中性粒细胞，进一步发展形成肉芽肿，有时可见M i e s c h e r 放射状肉芽肿特征性表现，但对本病不具有诊断意义。慢性型E N 病理改变与急性型E N 后期改变相似，但肉芽肿浸润更明显。2 诊断：根据患者病史和典型表现，特发性E N 诊断不难，部分患者需要进行生化指标、影像学和组织病理学等相关检查等。本病需要与B a z i n 硬红斑、血栓闭塞性脉管炎、皮肤型结节性多动脉炎、结节性脂膜炎等多种疾病鉴别。3 治疗：主要是对症、支持治疗，包括卧床休息、适当活动，皮损疼痛明显时口服非甾体类抗炎

5、药(N S A I D s)，使用时应详细询问患者药物过敏史、既往治疗史等，因该类药有诱发E N 的风险。N S A I D s 可缓解疼痛，并通过抑制环氧合酶的形成减少炎症反应，抑制前列腺素生成，同时，N S A I D s 可影响T 细胞因子的产生，可能有助于缓解E N。6。有报道使用吲综述哚美辛1 0 0 1 5 0m g d 治疗E N 有效，也有报道使用萘普生10 0 0m g d，持续2 3 周治疗有效。7 1。N S A I D s 为F D A 认证的C 类药物，一般不推荐用于妊娠期。对于抗炎治疗2 4 周后未改善的难治患者，可予碘化钾每日9 0 0m g，其确切机制尚不清楚，

6、推测可能原因是碘化钾引起肥大细胞释放肝素，肝素有助于降低迟发型超敏反应，也有研究显示碘化钾可抑制中性粒细胞的趋化性，进而调节E N 涉及的免疫反应83。但F D A 认为碘化钾是妊娠期D 类药物，易穿过胎盘引起胎儿甲状腺功能减退，因此禁止在妊娠期尤其是孕早期使用 9 。有学者将治疗E N 的药物按其有效性的证据强度归纳总结如下o ”1：一线治疗药物为N S A I D s 和碘化钾；二线药物包括糖皮质激素(包括局部注射和系统使用)、秋水仙碱和羟氯喹；三线药物主要是氨苯砜、霉酚酸酯、沙利度胺和生物制剂如英夫利西单抗等。需要注意的是，上述药物的证据多数来源于病例报道。二、感染相关性E N1 链球菌

7、感染：E N 发生前2 3 周常出现无症状链球菌性咽炎，咽拭子细菌培养常为B 型链球菌，抗链球菌溶血素“O”检查和(或)咽拭子培养物P C R 检测可发现链球菌感染的证据，有学者建议采用P C R 检测代替链球菌相关的其他血清学检查，”。E N 患者出现急性咽炎、有明显发热、白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高和(或)抗链球菌溶血素“O”检查阳性时，根据药敏试验选择青霉素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗1 3 周，可缩短E N 的病程。“。2 结核分枝杆菌感染：结核杆菌引起的E N 好发于女性”“，皮损表现无特殊，多在接触活动性原发性结核患者后3 0d 内出现。1 4，可伴发热、乏力、下肢水肿等

8、全身症状。当怀疑E N 与结核相关时，需要进一步进行皮肤结核菌素(P P D)试验、胸部x 片、痰液抗酸染色、血清抗结核抗体、组织或分泌物结核菌培养、结核感染T 细胞斑点试验(T S P O T)等检查。P P D 试验强阳性的E N 患者，即使缺乏结核感染的特异性证据，也应早期抗结核治疗，可以选择的药物主要包括异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，常联合使用2 4 种药物，总疗程6 1 2 个月，在最初治疗的1 2 个月内，部分患者皮损会增多，应坚持治疗直至皮损消退、全部疗程结束”。3 麻风分枝杆菌感染：瘤型(L L)或界限类偏瘤型(B L)麻风患者常出现E N，平均发生率分别为1

9、5 4 和4 1“6。万方数据生堡麈腿魁塞盍2 Q 1 2 生3 月箍5 Q 鲞筮期h 也J 旦墅B!，丛盟h2 Q!，y!：Q，塑Q：3除表现为E N 外，还可伴有多个器官受累，如关节肿痛、肝脾肿大等。当怀疑因麻风分枝杆菌引起的E N 时，可通过皮屑、淋巴结、鼻腔分泌物及组织液涂片查找麻风分枝杆菌，并对皮损进行活检。新鲜皮肤组织标本和组织液涂片可用于P C R 检测麻风分枝杆菌D N A；组胺试验、毛果芸香碱试验和M i t s u d a 试验均有助于诊断及协助判断预后，但目前开展较少。麻风相关的E N 病程迁延，容易复发。麻风分枝杆菌引起的E N 应抗麻风治疗并联合其他药物，其中沙利度胺

10、效果肯定，一般予1 0 0 2 0 0m g d，有学者对比每日1 0 0m g 与3 0 0m g 的疗效，发现第1 周时治疗效果相近，但在第7 周时低剂量组易复发“。低剂量氯法齐明可减少E N 的发生频率和发生程度，但起效较慢。雷公藤多用于重度E N 及沙利度胺治疗无效的病例“。4 其他分枝杆菌感染：游泳池肉芽肿等分枝杆菌感染也会出现类似E N 的皮损“，其病理改变为小叶性和间隔性脂膜炎，可伴有中性粒细胞形成的脓肿，抗酸染色和组织培养阳性，为确定治疗方案需要进行细菌培养、菌种鉴定及药敏试验等检查。治疗方面主要是抗感染治疗，必要时选择特发性E N 的治疗药物2 0 1。5 真菌感染：组织胞浆

11、菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病等系统性真菌感染者中约5 的患者会出现E N，常在肺门淋巴结肿大、关节痛和关节炎等系统性感染症状出现前l。2 周发生。须毛癣菌、申克孢子丝菌等真菌感染皮肤也能引起E N。“2“，真菌感染相关的E N 常伴系统症状，病理改变无特殊，诊断难度较大，需要结合患者的病史、检查等综合分析才能确诊，抗真菌治疗后E N 可消退。6 其他：感染人免疫缺陷病毒等0 1 的患者也可出现E N，但发生率很低，发生机制仍不清楚，这些疾病与E N 之间是偶然并发，还是有必然联系，目前尚无定论。三、免疫和炎症性疾病相关性E N1 B e h c e t 病：本病皮肤表现多样，包括丘疹、脓疱、

12、可触及性紫癜和E N 等，其中E N 发生率为3 3 m j，部分患者E N可与无菌性毛囊炎同时存在。女性B e h e e t 病患者的E N 皮损好发于小腿、臀部和面颈部。大部分患者伴发的E N 可随B e h c e t 病的控制而逐渐缓解，若无改善则加强对症治疗(见特发性E N 的治疗)。2 炎症性肠病：主要包括C r o h n 病和溃疡性结肠炎，该类疾病患者肠外表现的发生率为6 一4 7。1，其中女性C r o h n 病患者更易合并皮损。目前认为，E N 为肠病的反应性皮肤表现，可能与该类患者体内存在免疫异常相关。炎症性肠病患者E N 的皮肤表现、病理改变与特发性E N 比较无明

13、显差异，但患者多伴消化道症状，表现为持续反复发作的腹泻、黏液脓血便伴里急后痛，病程迁延4 周以上，需行结肠镜检查及多点病变肠段活检，并排除肠结核，有时E N 的发生与口服柳氮磺吡啶相关。治疗肠病有效时皮损常可随之缓解。此外，肠病相关性皮病一关节炎综合征(b o w e l a s s o c i a t e dd e r m a t o s i s a r t h r i t i ss y n d r o m e)患者也会有E N 皮损表现，主要出现在肠吻合术后1 6 年，伴血清病样全身症状，E N 皮损的病理改变是非瘢痕性间隔性脂膜炎，主要通过手术治疗原发病，系统使用糖皮质激素可快速缓解皮肤

14、及关节症状，口服抗生素可有效改善病情，皮损可随之改善。3 结缔组织病：部分结缔组织病患者可出现E N 皮损。系统性红斑狼疮(S L E)患者出现E N 损害少见，国内文献报道其发生率为1 7 7，发生机制可能与自身免疫异常导致血管炎性损伤有关。2。有学者认为，出现E N 皮损并伴有S L E相关的免疫学异常，可能提示为特殊类型的红斑狼疮，这些患者E N 皮损无特殊性，病理可见间隔性脂膜炎表现，有时可见血管炎改变。干燥综合征、类风湿关节炎、皮肌炎患者偶可出现E N 损害 2“。原发病控制后，E N 可随之消退。4 结节病：本病临床过程表现多样，分为急性、亚急性和慢性。急性结节病又称为L o f

15、g r e n 综合征，临床少见，主要表现为双肺门淋巴结肿大、急性多关节炎和E N，常伴发热、肌肉痛等，有自限性，病程约6 8 周。亚急性和慢性结节病患者中，2 0 3 5 的患者出现皮肤损菩”，多在发病早期，皮肤表现呈多样性，主要分为特异性(肉芽肿)和非特异性两类，E N 是最常见的非特异性皮损3。女性好发，常伴疼痛，出现E N 的患者均有双侧肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大。胸部放射线检查可见肺门和(或)气管旁淋巴结肿大，伴或不伴肺部浸润。结节病为排他性诊断，皮损需取组织病理学检查，结节病引起的E N 呈肉芽肿性间隔性脂膜炎，同时应排除可导致肉芽肿性炎症的感染性疾病，进行抗酸染色和真菌培养，必要

16、时进行组织培养。3 0 5 0 的结节病患者可自行缓解，需治疗时首选糖皮质激素，治疗有效后患者的皮损可随之消失。5 S w e e t 综合征：1 2 一1 7 的S w e e t 综合征患者下肢出现E N 损害”“，还有部分患者有眼部、关节、肝肾等皮外损害。有学者认为，S w e e t 综合征典型的水肿性斑块与E N 表现属于嗜中性皮病谱中的不同疾病，只是中性粒细胞在皮肤中浸润的深度不同，故两种疾病可以同时发生3”。还有学者提出S w e e t 综合征患者出现的E N 可命名为S w e e t 样脂膜炎或皮下型S w e e t 综合征b”。诊断主要根据E N 皮损特点、好发部位结合患者典型S w e e t 综合征表现。在治疗方面，无论是S w e e t综合征出现E N 皮损，还是S w e e t 综合征合并E N，首选病因治疗，若无明确原因，可选择糖皮质激素、免疫抑制剂等 3。四、恶性肿瘤肿瘤与E N 之间的关系尚不清楚，以成人H o d g k i n 淋巴瘤和白血病患者最易出现E N，儿童患者少见。L aS p i n a 等3 5：认为，肿瘤患者出现E N 是一