清晨血压临床管理的中国专家指导建议.pdf
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竺清晨血压临床管理的中国专家指导建议中华医学会心血管病学分会高血压学组中国每5个成年人中有1人患有心脑血管疾病。
与西方国家不同，中国卒中的比例明显增高，是心肌梗死的5倍。
2。
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。
我国资料显示，高血压对中国人群心血管病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为34，人群归因危险百分比高达35。
对高血压的有效管理是降低心脑血管疾病发病的重要手段。
目前血压管理已从传统关注降压的“量”逐渐转变为注重降压的“质”。
清晨血压管理是进入血压管理时代的标志之一。
随着我国居民生活水平的提高、全民健康教育的开展和家庭自测血压的普及，对清晨血压的管理已成为可能。
本指导建议旨在规范清晨血压管理，提高医生对清晨血压的认识，更有效指导患者进行规范的自我血压监测，从而降低各种心脑血管并发症的发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势。
指南与共识压水平，预测卒中的发生。
血压晨峰每升高10mmHg，卒中风险升高1倍哺。
尽管血压晨峰与心脑血管事件的发生密切相关，目前尚无统一的定义和计算方法，也无血压晨峰正常值（表1），仅能使用24h动态血压监测来诊断，其测量结果重复性较差，难以广泛用于临床实践。
表1血压晨峰不同的定义与计算方法定义计算方法睡眠一谷晨峰觉醒前晨峰清晨血压概念及其影响因素起床晨峰一、血压晨峰和清晨血压血压在24h内是不断变化的，即使血压正常者，血压也会呈现为较明显的昼夜节律，表现为睡眠最初数小时内血压明显下降，清晨时段从睡眠到觉醒过程中血压呈明显上升趋势。
生理情况下，觉醒时的收缩压和舒张压通常会比睡眠时增加1020。
如果清晨时段的血压上升幅度过大，则属于病理状态，对人体有害。
这种异常情况常见于高血压患者，研究表明大部分高血压患者清晨时段的血压上升幅度明显高于血压正常者”。
一项纳入1419例轻一中度原发性高血压患者的分析发现，觉醒后2h是血压快速上升期，平均较夜间最低血压高出2924mmHg（1mmHg=0133kPa），60的患者升高幅度25mmHg（如果从睡眠到觉醒的时间按25h计算，每小时血压大约升高10mmHg）、5。
，显著高于生理状态下清晨血压升高幅度（15mmHg）。
目前临床描述这一现象的概念包括血压晨峰（morningsurge）和清晨血压（morningbloodpressure）。
血压晨峰现象通常发生在清晨6：
00一10：
00。
2003年，日本学者Kario等。
5。
首次系统阐述了血压晨峰的概念。
生理状态下的血压晨峰是正常昼夜节律的体现。
血压晨峰过大则对人体有害，研究显示血压晨峰可独立于24h平均血DOI：
103760emajissn02533758201409003通信作者：
霍勇，Email：
huoyong263netcn；雷寒，Email：
leihancqmueducn清晨血压上升速率起床后2h平均收缩压与包括夜间最低收缩压在内的lh平均收缩压之间的差值5起床后2h平均收缩压与起床前2h平均收缩压之间的差值1起床后4h平均血压与起床前4h平均血压之间的差值L7j起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值【8起床时血压与起床前30rain内最后一次卧位血压之间的差值一J清晨4：
00一lO：
00血压的上升速率清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6：
0010：
00间的血压。
与血压晨峰相比，清晨血压定义更明确，可通过家庭血压测量、24h动态血压监测以及诊室血压测量手段获取，操作简便易行，可在临床丁作中广泛使用。
清晨血压在一定范围的升高属生理现象，但如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压13585mmHg和（或）诊室血压14090mmHg即为清晨高血压（morninghypertension）。
清晨高血压与心脑血管事件密切相关，早在1985年，Muller等即已发现，清晨血压过度升高，可能是清晨时段心血管事件发生率显著升高的主要原因。
目前对清晨高血压的认识有狭义和广义之分。
狭义的清晨高血压是指血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。
广义的清晨高血压则是清晨家庭血压测量平均值13585mmHg和（或）诊室测量血压平均值14090mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。
多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。
西班牙与日本的研究表明，60的诊室血压已控制的高血压患者，其清晨血压并未达标。
所以广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关万方数据史堡!
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竺系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。
血压晨峰和清晨血压均为评估清晨时段血压的指标，过度升高的血压晨峰和清晨血压均与心脑血管事件风险密切相关，具有重要的临床意义。
由于血压晨峰操作复杂，定义和计算方法不统一，目前在科研中使用，很难用于临床实践。
而清晨血压操作简单，可评估清醒状态下较高的血压水平，进一步丰富并深化了血压晨峰概念，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新的指标，可在临床工作中广泛使用。
清晨血压与清晨高血压的关系就如血压与高血压的关系一样，即如果清晨血压高于正常水平即为清晨高血压（表2）。
二、清晨血压的影响因素导致清晨时段血压增高的确切机制不清。
清晨血压增高与年龄有关，老年人清晨血压升高的幅度更大。
一项纳入1419例原发性高血压患者的分析发现，年龄60岁患者晨峰幅度高达31mmHgpj。
钠盐摄人量也可影响高血压患者的清晨血压。
盐敏感的高血压患者，限制钠盐摄人可使血压形态从夜间血压不下降转变为下降；钠盐摄人量增加则可导致清晨血压上升1。
”o。
此外，清晨血压增高还见于吸烟、饮酒、糖尿病、空腹血糖异常、代谢综合征和精神焦虑者o13-14。
清晨血压异常升高时，尤其是清晨高血压，除其自身的病理生理学原因及上述危险因素外，更多是血压管理不善所致，即所使用的降压药物无法控制24h血压。
需要使用长效每日一次服药即可控制24h血压的药物，有效控制清晨血压，降低患者心脑血管事件风险。
清晨血压的临床意义和控制情况清晨是心脑血管事件的高发时段，猝死、心肌梗死和卒中等发病高峰均在觉醒前后46h_l。
”o。
缺血性卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍7j，心血管死亡风险在上午7：
00一：
00间比其他的时段增加700183。
清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义。
一、清晨血压与靶器官损害清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。
研究显示，清晨6：
0010：
00间收缩压每增加10mmHg，颈总动脉内膜中层厚度增加17斗（95CI331斗m，P=0018）。
在101例来自同一社区年龄50岁人群中，研究显示，清晨高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加5倍旧。
血压晨峰还与主动脉脉搏波速度（PwV）、左心室质量指数（LVMI）以及左心室舒张功能显著相关一2“。
即使已接受降压治疗的老年患者，仍可观察到清晨高血压的靶器官损害，收缩压每增高10mmHg，左心室肥厚的风险增加23旧o。
清晨血压与。
肾脏损害也密切相关。
一项纳入170例正在接受降压治疗的2型糖尿病患者的研究发现，清晨血压升高患者糖尿病。
肾病发生明显高于非清晨血压升高患者（44比0，P370mmHg时，冠状动脉事件增加45（P005），所有心血管事件增加30（P005），全因死亡增加32（P001）口“。
一项平均随访35年的队列研究显示，基线收缩压晨峰每增高10mmHg，卒中风险增加22，血压晨峰对事件的预测作用独立于年龄和24h平均收缩压6J。
而在H本进行的平均随访10年的Ohashama研究中，血压晨峰增高也与出血性卒中相关旧“。
清晨血压同样对事件有预测价值。
一项纳入519例老年高血压患者的前瞻性研究中，平均随访41个月，共发生44例卒中事件。
对比分析24h平均血压、诊室血压、觉醒前血压（觉醒前2h平均血压）、清晨血压（觉醒后2h平均血压）、夜间血压（睡前2h平均血压）和睡眠期间的平均血压，结果显示清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子，清晨血压每增高10mmHg，卒中风险增加44（P00001）。
一项包括1789例40岁以上人群、平均随访66年的前瞻性队列研究则发现，觉醒后1h内测量的家庭血压比体检血压对心血管死亡具有更高预测价值。
家庭自测收缩压每升高1mmHg，心血管死亡风险增加21（P005）2。
另外，在一项随访6年的糖尿病患者研究中，与清晨血压正常组相比，清晨血压增高组大血管并发症的风险增加385倍（95CI156947，P=001），死亡风险增加487倍（95CI123193，P=002）30。
三、清晨血压控制情况的流行病学总体上，清晨血压控制现况不满意。
日本32个医院和表2清晨血压的监测评估方法万方数据虫堡!
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2临床医疗中心登记969例接受降压治疗的高血压患者，诊室血压控制正常的患者中517仍存在清晨血压升高“。
一项对15618例来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国已接受降压治疗的高血压患者的观察性研究结果相似，各年龄组患者清晨血压达标率均低于诊室血压达标率（65岁以上组：
诊室血压331，清晨血压215，P00001；65岁以下组：
诊室血压419，清晨血压318，P00001）。
我国学者在清晨血压方面也做了探索性研究。
北京大学第三医院心内科门诊登记2187例高血压患者，早晨7：
0010：
00间测量血压，血压未达标患者多达l193例，清晨血压不达标率为546“。
清晨血压升高与靶器官损害以及心脑血管事件密切相关，但高血压患者的清晨血压控制情况仍不容乐观。
应通过有效评估和管理清晨血压，提高整体血压管理水平，更有效预防心脑血管事件发生。
清晨血压的评估与治疗把清晨血压作为切人点和突破口，对于提高高血压整体管理水平至关重要。
通过实施疾病管理项目，有助于进一步降低高血压患者的血压水平。
国外研究表明，以患者为核心，医生、护士等共同参与，采用这一团队模式管理高血压，可更多降低收缩压达10mmHg，血压达标率提高2233J。
提示高血压的整体管理可在疾病防控中发挥重要作用。
2013欧洲高血压学会（ESH）欧洲心脏病学学会（ESC）高血压管理指南已经将高血压管理作为一个重要篇章，提示高血压防控已从血压数值管理及关注个体心脑血管获益，进入高血压人群综合管理时代。
建立以患者为核心，医生、护士、社区、患者家属等共同参与的全方位、社会化的血压管理模式势在必行。
将清晨血压作为高血压管理的切入点，可能是提高我国高血压管理水平的简单有效手段。
一、清晨血压的评估清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估人手，
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