KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南解读.pdf

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中国医学前沿杂志（电子版）2013年第5卷第6期69国际循证指南共识2012年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南解读赖玮婧，刘芳（四川大学华西医院肾脏内科，成都610041）通讯作者：

刘芳Email：

【摘要】合理的血压管理对延缓慢性肾脏疾病（CKD）进展具有重要意义。

美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”工作组基于2001年及以前的研究证据，于2004年发布了CKD高血压及降压药临床实践指南。

国际肾脏病组织“肾脏病：

改善全球预后”在该指南基础上增加了2012年2月及以前的证据，颁布了2012年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南。

本文就该指南的精华做一介绍。

【关键词】慢性肾脏疾病；高血压；KDIGO；KDOQI；指南Interpretationof2012KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDiseaseLAIWei-jing,LIUFang（DivisionofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China）Correspondingauthor:

LIUFangEmail:

【Abstract】Thebloodpressuremanagementisimportantfordelayingtheprogressionofchronickidneydisease（CKD）.Basedontheevidencecollectedupto2001,theNationalKidneyFoundation（NKF）establishedthe“KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative（KDOQI）ClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease”in2004.BasedontheKDOQIguidelineandevidencecollecteduptoFebruary2012,the“KidneyDisease:

ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease”wasthenpublishedin2012.Andwereviewedtheessentialpartsoftheguidelineinthisarticle.【Keywords】Chronickidneydisease;Hypertension;KDIGO;KDOQI;Guideline慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）与高血压密切相关，两者互为因果，相互促进。

合理的血压管理对延缓CKD进展具有重要意义。

美国国家肾脏基金会（NationalKidneyFoundation，NKF）所属“肾脏病预后质量倡议”（kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative，KDOQI）工作组基于2001年及以前的研究证据，于2004年发布了CKD高血压及降压药临床实践指南（以下简称“KDOQI指南”）1。

国际肾脏病组织“肾脏病：

改善全球预后”（kidneydisease：

improvingglobaloutcomes，KDIGO）在该指南基础上增加了2012年2月及以前的证据，针对非透析慢性肾脏疾病（CKDND）患者的血压控制策略及目标值等方面进行了修订和更新，颁布了2012年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南（以下简称“KDIGO指南”）2。

本文就该指南的精华做一介绍。

1降压治疗的总体策略KDIGO指南强调应根据患者的年龄、共存的心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物；接受降压治疗的CKDND患者应定期评估体位性眩晕和体位性低血压。

但目前针对该问题的随机对照研究极少，70国际循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2013年第5卷第6期故KDIGO指南未能对此分级。

2生活方式调整2004年KDOQI指南早已强调改变生活方式对CKD患者血压控制及降低心血管疾病风险的重要性，并推荐CKD14期合并高血压者每天摄入钠盐2.4g，胆固醇200mg，脂肪总热卡的30%，碳水化合物占总热卡的50%60%；CKD12期每天摄入蛋白质1.4g/kg，磷1.7g，钾大于4g；CKD34期每天摄入蛋白质0.60.8g/kg，磷0.81.0g，钾24g。

CKD患者应戒烟，但可以少量饮酒，即女性不超过1个饮酒单位/天，男性不超过2个饮酒单位/天。

此外，还指出CKD患者宜坚持30分钟/天的中等强度锻炼，维持体重指数（BMI）小于25kg/m2，但并未明确提出每周锻炼的频次。

2012年KDIGO指南对体重指数（BMI）、钠盐摄入量及锻炼强度等进行了修订。

KDIGO指南工作组指出，通常情况下超重和肥胖者的心血管事件和死亡的风险增加，但也有许多报告描述了体重与该风险的J型曲线关系，低体重者的风险同样增加，如BMI18.5kg/m2者。

因此，KDIGO指南建议BMI维持在2025kg/m2（1D）。

此外，KDIGO指南推荐钠盐摄入量宜2g/d（1C），并在KDOQI指南基础上明确指出锻炼的强度和频率：

心血管能够耐受；5次/周；30分钟/次（1D）。

饮酒方面，KDIGO指南和KDOQI指南观点基本一致，只是将原来的饮酒单位进一步规范表述为标准饮酒单位（standarddrinks，1个标准饮酒单位约819.7g酒精，各国标准存在差异），即每天女性不超过1个标准饮酒单位，男性不超过2个标准饮酒单位。

3糖尿病与非糖尿病患者的血压管理KDOQI指南指出无论是否存在糖尿病，为了降低CVD风险，CKD患者的血压宜130/80mmHg。

KDIGO指南则根据蛋白尿水平的不同而制定了不同的血压靶目标值，即尿白蛋白排泄率（UAER）30mg/24h的CKDND患者，无论是否合并糖尿病，若收缩压和（或）舒张压持续超过140mmHg和（或）90mmHg，则推荐使用降压药物维持血压140/90mmHg（1B）。

30mg/24hUAER300mg/24h（2D）和UAER300mg/24h（2C）的非糖尿病CKDND患者以及UAER30mg/24h（2D）的糖尿病CKDND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130mmHg和（或）80mmHg，则推荐使用降压药物维持血压130/80mmHg。

关于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的运用，KDIGO指南根据是否存在糖尿病以及白蛋白尿分期的不同而提出了相应的推荐方案：

当30mg/24hUAER300mg/24h时，建议需要降压治疗的非糖尿病CKDND患者或合并糖尿病的CKDND患者使用AECI或ARB（2D）；当UAER300mg/24h，推荐需要降压治疗的非糖尿病CKDND患者或合并糖尿病的CKDND患者使用AECI或ARB（1B）。

4肾移植患者的血压管理大多数肾移植患者（CKDT）合并高血压，而高血压是促进肾移植患者CKD进展和CVD发生的重要危险因素之一。

2004年KDOQI指南指出CKDT患者若存在高血压，可予以钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、ACEI、ARB或者受体阻滞剂，控制血压130/80mmHg，从而降低CVD风险。

2012年KDIGO指南与其基本一致，指出CKDT的血压靶目标值130/80mmHg（2D），并进一步强调成人CKDT患者降压药的选择应根据移植后的时间、钙调磷酸酶抑制剂的使用情况、是否存在持续蛋白尿和其他合并疾病的状态来决定。

由于近几年来尚无具有临床意义的大型研究完成，2012年KDIGO指南对CKDT患者血压管理的建议基本遵循2009年的KDIGO肾移植指南3。

2009年KDIGO肾移植指南指出：

小于18岁的未成年人，血压靶目标值小于年龄、性别、身高所对应参考值范围的第90百分位数（90th）；关于降压治疗，指出可以运用任何种类的降压药，但必须密切监测不良反应、药物相互作用等；年龄18岁且尿蛋白排泄率（UPCR）1000mg/24h以及年龄18岁且UPCR600mg/24h者，可将ACEI或ARB作为一线降压药物。

中国医学前沿杂志（电子版）2013年第5卷第6期71国际循证指南共识5儿童的血压管理CKD患儿（018岁）常合并高血压，由于该类患者出现CKD和高血压的年龄较小，故在一生中出现高血压相关并发症的风险较高。

KDOQI指南强调应根据病因和年龄选择降压药物，并指出此类患者的血压应维持90th或130/80mmHg（选择两者中的较低者为血压靶目标）。

KDIGO指南则建议CKDND儿童血压持续超过90th即开始降压治疗（1C），并指出CKDND患儿（尤其是合并蛋白尿者），在不出现低血压相关症状和体征的情况下，尽量维持血压50th（2D），这主要是基于ESCAPE试验（充血性心力衰竭与肺动脉插管作用评估研究，Evaluationstudyofcongestiveheartfailureandpulmonaryarterycatheterizationeffectiveness）的研究数据4，该试验发现维持血压50th更有益于延缓CKD进展。

CKiD研究（儿童慢性肾脏病研究，Chronickidneydiseaseinchildrenstudy）于2010年美国肾脏病学会年会的报告5与ESCAPE试验的观点也基本一致。

降压治疗方面，KDIGO指南指出，无论是否存在蛋白尿，均建议CKDND儿童在接受降压治疗时选用ACEI或ARB（2D）。

6老年人血压管理随着人口老龄化，老年人群（65岁）在CKD患者中的比例逐渐增加，更有研究6,7发现CKD的发生率及严重程度会随着年龄的增长而相应增加。

但KDIGO高血压工作组在制定该指南时发现目前的大多数研究排除了年龄70岁的人群，且目前关于老年CKD患者血压控制目标值尚未得出较为一致的结论，因此暂无足够证据用于制定老年CKD患者的合理高血压管理方案。

基于以上情况，2012年KDIGO指南虽然在KDOQI指南基础上新增了CKDND老年人血压管理相关建议，但并未提出明确的血压靶目标值和降压方案，仅指出在制定此类人群的降压治疗方案时，可以参照成人CKD患者的降压靶目标，但需根据患者的年龄、并发病及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严密关注降压治疗相关副作用，包括电解质紊乱、急性肾功能恶化和直立性低血压。

虽然目前暂未