KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南解读.pdf

1、中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 6 期69 国际循证指南共识 2012 年 KDIGO 慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南解读赖玮婧，刘芳（四川大学华西医院肾脏内科，成都610041）通讯作者：刘芳Email：【摘要】合理的血压管理对延缓慢性肾脏疾病（CKD）进展具有重要意义。美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”工作组基于 2001 年及以前的研究证据，于 2004 年发布了 CKD 高血压及降压药临床实践指南。国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”在该指南基础上增加了 2012 年 2 月及以前的证据，颁布了 2012 年 KDIGO 慢性肾脏疾病血压管理临床实践指

2、南。本文就该指南的精华做一介绍。【关键词】慢性肾脏疾病；高血压；KDIGO；KDOQI；指南Interpretation of 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney DiseaseLAI Wei-jing,LIU Fang(Division of Nephrology,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China)Corresponding author:LIU Fa

3、ng Email:【Abstract】The blood pressure management is important for delaying the progression of chronic kidney disease(CKD).Based on the evidence collected up to 2001,the National Kidney Foundation(NKF)established the“Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI)Clinical Practice Guidelines on Hyp

4、ertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease”in 2004.Based on the KDOQI guideline and evidence collected up to February 2012,the“Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease”was then publi

5、shed in 2012.And we reviewed the essential parts of the guideline in this article.【Key words】Chronic kidney disease;Hypertension;KDIGO;KDOQI;Guideline慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）与高血压密切相关，两者互为因果，相互促进。合理的血压管理对延缓 CKD 进展具有重要意义。美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）所 属“肾 脏 病 预 后 质 量 倡 议”（kidney

6、disease outcomes quality initiative，KDOQI）工 作组基于 2001 年及以前的研究证据，于 2004 年发布了 CKD 高血压及降压药临床实践指南（以下简称“KDOQI 指南”）1。国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）在该指南基础上增加了2012 年 2 月及以前的证据，针对非透析慢性肾脏疾病（CKD ND）患者的血压控制策略及目标值等方面进行了修订和更新，颁布了 2012 年 KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南（以下简称“KDIGO 指南”）2。本

7、文就该指南的精华做一介绍。1降压治疗的总体策略KDIGO 指南强调应根据患者的年龄、共存的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和其他并发症、CKD 的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病 CKD 患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物；接受降压治疗的 CKD ND 患者应定期评估体位性眩晕和体位性低血压。但目前针对该问题的随机对照研究极少，70 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 6 期故 KDIGO 指南未能对此分级。2生活方式调整2004 年 KDOQI 指南早已强调改变生活方式对CKD 患者血压控制及

8、降低心血管疾病风险的重要性，并推荐 CKD 1 4 期合并高血压者每天摄入钠盐 2.4 g，胆固醇 200 mg，脂肪总热卡的30%，碳水化合物占总热卡的 50%60%；CKD 1 2 期每天摄入蛋白质 1.4 g/kg，磷 1.7 g，钾大于 4 g；CKD 3 4 期每天摄入蛋白质 0.6 0.8 g/kg，磷 0.8 1.0 g，钾 2 4 g。CKD 患者应戒烟，但可以少量饮酒，即女性不超过 1 个饮酒单位/天，男性不超过 2 个饮酒单位/天。此外，还指出 CKD 患者宜坚持 30 分钟/天的中等强度锻炼，维持体重指数（BMI）小于 25 kg/m2，但并未明确提出每周锻炼的频次。20

9、12 年 KDIGO 指南对体重指数（BMI）、钠盐摄入量及锻炼强度等进行了修订。KDIGO 指南工作组指出，通常情况下超重和肥胖者的心血管事件和死亡的风险增加，但也有许多报告描述了体重与该风险的 J 型曲线关系，低体重者的风险同样增加，如 BMI 18.5kg/m2者。因此，KDIGO 指南建议 BMI 维持在 20 25 kg/m2（1D）。此外，KDIGO 指南推荐钠盐摄入量宜 2 g/d（1C），并在KDOQI指南基础上明确指出锻炼的强度和频率：心血管能够耐受；5次/周；30分钟/次（1D）。饮酒方面，KDIGO 指南和 KDOQI 指南观点基本一致，只是将原来的饮酒单位进一步规范表述

10、为标准饮酒单位（standard drinks，1 个标准饮酒单位约8 19.7 g 酒精，各国标准存在差异），即每天女性不超过 1 个标准饮酒单位，男性不超过 2 个标准饮酒单位。3糖尿病与非糖尿病患者的血压管理KDOQI 指南指出无论是否存在糖尿病，为了降低 CVD 风险，CKD 患者的血压宜 130/80 mm Hg。KDIGO 指南则根据蛋白尿水平的不同而制定了不同的血压靶目标值，即尿白蛋白排泄率（UAER）30 mg/24h 的 CKD ND 患 者，无论是否合并糖尿病，若收缩压和（或）舒张压持续超过 140 mm Hg 和（或）90 mm Hg，则推荐使用降压药物维持血压 140/

11、90 mm Hg（1B）。30 mg/24h UAER 300 mg/24h（2D）和 UAER 300 mg/24h（2C）的非糖尿病 CKD ND 患者以及 UAER 30 mg/24h（2D）的糖尿病 CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过 130 mm Hg 和（或）80 mm Hg，则推荐使用降压药物维持血压 130/80 mm Hg。关于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的运用，KDIGO 指南根据是否存在糖尿病以及白蛋白尿分期的不同而提出了相应的推荐方案：当30 mg/24h UAER 300 mg/24h 时，建议需要降压治疗的非糖尿病

12、 CKD ND 患者或合并糖尿病的 CKD ND 患者使用 AECI 或 ARB（2D）；当UAER 300 mg/24h，推荐需要降压治疗的非糖尿病 CKD ND 患者或合并糖尿病的 CKD ND 患者使用 AECI 或 ARB（1B）。4肾移植患者的血压管理大多数肾移植患者（CKD T）合并高血压，而高血压是促进肾移植患者 CKD 进展和 CVD 发生的重要危险因素之一。2004 年 KDOQI 指南指出 CKD T 患者若存在高血压，可予以钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、ACEI、ARB 或者 受体阻滞剂，控制血压 130/80 mm Hg，从而降低 CVD 风险。2012 年 KDIGO

13、指南与其基本一致，指出 CKD T的血压靶目标值 130/80 mmHg（2D），并进一步强调成人 CKD T 患者降压药的选择应根据移植后的时间、钙调磷酸酶抑制剂的使用情况、是否存在持续蛋白尿和其他合并疾病的状态来决定。由于近几年来尚无具有临床意义的大型研究完成，2012年 KDIGO 指南对 CKD T 患者血压管理的建议基本遵循 2009 年的 KDIGO 肾移植指南3。2009 年KDIGO 肾移植指南指出：小于 18 岁的未成年人，血压靶目标值小于年龄、性别、身高所对应参考值范围的第 90 百分位数（90th）；关于降压治疗，指出可以运用任何种类的降压药，但必须密切监测不良反应、药物

14、相互作用等；年龄 18 岁且尿蛋白排泄率（UPCR）1000 mg/24h 以及年龄 18 岁且 UPCR 600 mg/24h 者，可将 ACEI 或 ARB 作为一线降压药物。中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 6 期71 国际循证指南共识 5儿童的血压管理CKD 患儿（0 18 岁）常合并高血压，由于该类患者出现 CKD 和高血压的年龄较小，故在一生中出现高血压相关并发症的风险较高。KDOQI 指南强调应根据病因和年龄选择降压药物，并指出此类患者的血压应维持 90th或 130/80 mm Hg（选择两者中的较低者为血压靶目标）。KDIGO 指南则建议 CKD ND 儿童

15、血压持续超过 90th 即开始降压治疗（1C），并指出 CKD ND 患儿（尤其是合并蛋白尿者），在不出现低血压相关症状和体征的情况下，尽量维持血压 50th（2D），这主要是基于 ESCAPE 试验（充血性心力衰竭与肺动脉插管作用评估研究，Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness）的研究数据4，该试验发现维持血压 50th更有益于延缓 CKD 进展。CKiD 研究（儿童慢性肾脏病研究，Chronic kidney disease in chil

16、dren study）于 2010 年美国肾脏病学会年会的报告5与 ESCAPE 试验的观点也基本一致。降压治疗方面，KDIGO 指南指出，无论是否存在蛋白尿，均建议 CKD ND 儿童在接受降压治疗时选用 ACEI 或 ARB（2D）。6老年人血压管理随着人口老龄化，老年人群（65 岁）在CKD 患者中的比例逐渐增加，更有研究6,7发现CKD 的发生率及严重程度会随着年龄的增长而相应增加。但 KDIGO 高血压工作组在制定该指南时发现目前的大多数研究排除了年龄 70 岁的人群，且目前关于老年 CKD 患者血压控制目标值尚未得出较为一致的结论，因此暂无足够证据用于制定老年 CKD 患者的合理高血压管理方案。基于以上情况，2012 年 KDIGO 指南虽然在 KDOQI 指南基础上新增了 CKD ND 老年人血压管理相关建议，但并未提出明确的血压靶目标值和降压方案，仅指出在制定此类人群的降压治疗方案时，可以参照成人 CKD 患者的降压靶目标，但需根据患者的年龄、并发病及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严密关注降压治疗相关副作用，包括电解质紊乱、急性肾功能恶化和直立性低血压。虽然目前暂未