MIMS呼吸系统疾病指南-11-急性支气管炎.pdf

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158诊疗方案急性支气管炎2013MIMSRespirologyGuide急性支气管炎11急性支气管炎急性支气管炎是指病毒或细菌感染，物理、化学性刺激或过敏性因素等引起的支气管黏膜急性炎症。

本文侧重介绍无并发症的细菌性支气管炎。

诊断是否可确诊急性支气管炎？

是否是否2评估患者是否存在合并症或年龄超过60岁？

41初诊患者主要因急性起病的咳嗽、伴有或不伴有咳痰、气喘等提示下呼吸道感染的症状前来求诊。

3进一步检查存在合并症的患者对此类患者的评估和治疗必须在考虑合并疾病的基础上进行，例如合并COPD请参见“慢性阻塞性肺疾病”专题。

常见共存疾病：

-慢性阻塞性肺疾病-心血管疾病-神经系统疾病-糖尿病-慢性肝或肾功能不全-近期病毒感染-免疫缺陷老年患者老年患者需更详细的评估和治疗，如进行血常规、胸部X线检查、痰培养。

-由于老年患者临床表现可能不能反映实际病情，并且肺炎球菌感染在老年患者常见，因此应当尽早采用适当的抗菌药物治疗。

其他诊断给予患者适当诊治5治疗A非药物治疗一般处理措施，注意避免加重病情的诱因。

B药物治疗对症治疗药物：

以对症治疗药物为主，不宜常规使用抗菌药物。

-解热镇痛药-止咳化痰药-吸入性支气管扩张剂（2-受体激动剂）抗菌药物：

如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象，或存在严重基础疾病，可选用以下口服抗菌药物进行经验性治疗：

-内酰胺类：

如青霉素类、头孢菌素类-呼吸喹诺酮类：

如莫西沙星、左氧氟沙星-大环内酯类：

如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素6随访通常并不需要常规随访。

如症状恶化，需进行鉴别诊断。

如出现以下症状，建议进一步评估：

-症状发作频率3次/年。

-症状持续1个月。

159急性支气管炎诊疗方案2013MIMS呼吸系统疾病用药指南急性支气管炎11260岁以下无并发症患者的临床评估与诊断典型症状上呼吸道感染症状：

起病初期常有上呼吸道感染症状，如咽痛、鼻塞、流涕、声嘶。

咳嗽：

开始时一般为刺激性干咳，卡他症状减轻后，咳嗽逐渐明显并成为突出症状。

-受凉、吸入冷空气、晨起、体位改变或体力活动可使咳嗽加重。

-咳嗽一般持续1-3周。

吸烟者、百日咳杆菌感染者可持续较长时间。

咳痰：

一半以上患者伴有咳痰。

-性状可以是清痰或白色、黄色、绿色粘痰，甚至带有血迹。

-绿色/黄色（脓）痰常提示感染性炎症。

支气管痉挛症状：

气急、喘鸣、胸闷等。

感染的一般症状：

如发热、无力，一般持续数天。

-体温升高通常提示导致急性发作的原因为病毒或细菌感染。

体格检查肺部听诊：

可能发现肺呼吸音粗，哮鸣音、鼾音。

-让患者俯卧位用力呼气，可能有助于发现哮鸣音。

-部分患者可无明显体征。

出现如下肺实变体征时，应考虑继发肺炎：

固定性湿啰音、支气管呼吸音、叩诊浊音。

血常规检查白细胞计数降低提示病毒感染者；白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。

胸部X线检查通常不需要进行胸部X线检查，对于病情严重、老年患者、病程较长、经验性治疗无效的患者可考虑进行X线检查，以除外肺炎等肺部病症。

-急性气管炎一般无异常或仅有肺纹理增粗。

诊断要点根据上述临床表现通常可以确诊急性支气管炎。

-辅助检查有助于进行病因学诊断、除外临床表现类似的其他病症或存在并发症。

需除外环境不良因素引起的急性支气管炎，例如灰尘、粉尘、刺激性气体吸入引起，患者不出现发热等全身性症状。

鉴别诊断需除外临床表现相似的其他呼吸系统疾病，例如流感、肺炎、百日咳、支气管扩张症、肺结核、哮喘、肺癌。

肺炎：

既往健康、年龄不超过60岁的患者如无生命体征异常（如心率、呼吸加快）、无高热、铁锈色痰、呼吸困难、肺实变体征等肺炎的典型表现者，可基本除外肺炎。

-可进行胸部X线检查以除外肺炎。

-参见“社区获得性肺炎”专题。

呼吸道病毒感染：

既往健康、本次患病后无合并症的成人急性支气管炎大多为病毒感染，因此革兰染色痰涂片和痰培养对诊断和治疗并无帮助。

甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒主要引起下呼吸道感染；冠状病毒、腺病毒和鼻病毒为上呼吸道感染的常见病原。

-咳嗽不是主要症状，体检肺部无阳性体征。

-流感：

流感病毒是急性单纯性支气管炎患者中最常见的病原。

在流感流行期，可根据临床表现与快速实验室检查确定诊断。

参见“流行性感冒”专题。

百日咳：

咳嗽症状持续超过2-3周的成人中，大约有10-20%为百日咳博德特菌感染。

-儿童期接种过百日咳疫苗，但免疫力已逐渐消失的成人为本病的易感人群。

成人感染者不会出现像儿童感染者一样的典型症状，通常表现为严重支气管炎。

-儿童出现痉挛性咳嗽时需考虑本病，尤其咳嗽后伴有呕吐、面部通红和吸气性吼声的患者。

由于实施广泛性儿童常规免疫计划，儿童百日咳已十分罕见。

-在成年人中，百日咳疑诊和治疗应仅限于很可能感染百日咳博德特菌的高危患者，如百日咳暴发流行区，或存在与确诊百日咳患者的明确接触史。

-如疑诊百日咳，应进行辅助检查以明确诊断，但确定诊断的辅助检查结果通常需要较长时间后才能获得，因发病2周后鼻咽部分泌物培养通常为阴性，而且血清学检查结果可能不可靠。

取鼻咽拭子和分泌物进行聚合酶链反应（PCR）测定，可提高病原的检出率。

哮喘：

反复发作急性支气管炎伴喘息的患者需考虑此诊断。

-可进行支气管舒张试验或支气管激发试验，以区分哮喘与反复发作的急性支气管炎。

-急性支气管炎可导致短暂性肺功能异常，如急性症状缓解后肺功能异常仍持续存在，需考虑哮喘的可能。

-参见本书中“支气管哮喘”专题。

160诊疗方案急性支气管炎2013MIMSRespirologyGuide急性支气管炎11A非药物治疗患者宣教存在明显乏力和发热时，建议患者卧床休息。

避免去可能加重咳嗽的环境，如灰尘、粉尘、汽车废气排出多的地方。

告诉患者病情恶化的征兆，一旦出现需及时就诊。

对于无细菌感染征象的单纯性急性支气管炎，向患者讲解不使用抗菌药物的原因，有证据表明，患者的满意度与使用抗菌药物治疗无关，但与患者和医生之间的沟通相关。

通过和患者探讨如下问题，可能提高患者和医生之间沟通的质量：

-抗菌药物对急性支气管炎的治疗并无益处或收益很少。

-不必要的抗菌药物治疗存在风险，包括诱发耐药菌生长、药物不良反应等。

-本病并不严重，可在不使用抗菌药物的情况下痊愈。

-咳嗽是机体的一种防御反应，无论是否使用抗菌药物，都可能持续1-3周。

一般处理措施戒烟：

吸烟可使急性支气管炎症状恶化，对于吸烟患者来说，这是劝其戒烟的适当时机。

鼓励患者增加液体摄入，以稀释痰液、有利于痰液排出。

如气候或环境干燥，可采用湿化器增加室内湿度。

B药物治疗抗菌药物用药指征：

如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象，或存在严重基础疾病，可酌情进行病原体检查及药物敏感试验，在未得到病原菌阳性结果之前，可选用以下口服抗菌药物进行经验性治疗。

-获得病原学及药物敏感试验结果后，根据检查结果和患者对治疗的反应调整抗菌治疗方案。

常用药物：

参见本书中单独的“慢性支气管炎急性发作”专题。

-内酰胺类：

如青霉素类、头孢菌素类，对肺炎球菌、链球菌属、葡萄球菌、流感嗜血杆菌等常见病菌感染有效。

-氟喹诺酮类（呼吸喹诺酮类）：

如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等对肺炎球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等病原微生物有效。

-大环内酯类：

如克拉霉素、阿奇霉素或红霉素，特别适用于对-内酰胺类药物过敏，或疑诊肺炎支原体或百日咳博德特菌感染者。

抗病毒药物因病毒感染是本病的主要病因之一，对于流感病毒引起的急性支气管炎起病早期，可酌情给予抗病毒药物治疗。

-请参见本书中单独的“流感”专题。

161急性支气管炎诊疗方案2013MIMS呼吸系统疾病用药指南急性支气管炎11B药物治疗（续）-对症治疗药物解热镇痛药药理作用：

抑制前列腺素合成酶-环氧化酶，使下丘脑体温调节中枢的前列腺素合成减少，导致外周血管扩张和出汗而达到解热的作用；通过抑制前列腺素的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用。

临床应用：

诊断明确后，对高热患者可给予解热镇痛药，用于缓解全身疼痛、发热、头痛等症状。

-注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。

常用药物：

对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬。

-儿童患者避免使用阿司匹林，因为病毒感染者使用后有引起瑞氏综合征的危险。

祛痰药临床应用：

可考虑用于有黏痰的患者，如症状改善，可考虑继续治疗（如咳痰次数和量改善）。

-通过增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的清除功能，可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。

药理作用：

-恶心性或刺激性祛痰药（如愈创木酚甘油醚、氯化铵）：

通过刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，并有一定的舒张支气管作用，达到增加黏液排出的效果。

多制成复方制剂服用。

-黏痰溶解剂（如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）：

作用于痰中黏性成份黏多糖和黏蛋白，使痰液化，黏性降低，易于咳出。

羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。

有些药物还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。

-黏液调节剂（如羧甲司坦、厄多司坦）：

作用于气管、支气管的黏液产生细胞，促其分泌，并作用于痰中的黏蛋白，使痰液黏性降低，易于咳出。

止咳药临床应用：

-剧烈干咳患者可服用可待因或右美沙芬，咳嗽持续超过2-3周的患者获益最大。

-应避免单独用于痰多的患者，因可导致痰液不易咳出。

-可与镇静性（第一代）抗组胺药合用，抗组胺药常与止咳祛痰药组成复方制剂。

中枢性镇咳药：

直接作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。

-依赖性镇咳药：

包括吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因、福尔可定，镇咳作用强大，且有镇痛和镇静作用。

有成瘾性，仅在其他镇咳药物治疗无效时短期应用。

-非依赖性镇咳药：

右美沙芬为人工合成的镇咳药，镇咳作用强大，无镇痛和镇静作用；无成瘾性；可单独服用，也常与其他镇咳药、抗感冒药物组成复方制剂使用。

外周性镇咳药：

抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入/传出神经，或效应器中任一环节而发挥镇咳作用，包括局部麻醉药和黏膜保护剂。

-有些药物同时可抑制咳嗽中枢。

-常用药物：

苯丙哌林、那可丁、莫吉司坦、苯佐那酯、左羟丙哌嗪。

临床效果：

中度缓解咳嗽持续时间和严重程度。

-通常对病毒导致的上呼吸道感染而引起的急性或早期咳嗽无效。

支气管扩张剂临床应用：

本类药物的使用应个体化，可用于部分伴喘息的患者，以减轻咳嗽和气促的持续时间和严重程度。

-推荐用于存在支气管高反应性证据（如有哮鸣音，顽固性气喘）的患者。

常用药物：

2受体激动剂吸入剂。

-参见本书中单独的“支气管哮喘”专题。

临床效果：

研究显示，与安慰剂和抗菌药物相比，使用支气管扩张剂7天后，更多的患者咳嗽减轻。

162关于药物的用量用法和注意事项，请参阅本书第二章“药物简介”及药品说明书。

162诊疗方案急性支气管炎急性支气管炎11常用药物的用法用量祛痰药物药物用法用量用药须知氨溴索Ambroxol1-2岁儿童：

7.5-15mg，每日2次。

2-6岁儿童：

7.5-15mg，每日3次。

6-12岁儿童：

15-30mg，每日2-3次。

成人：

30mg，每日3次，或60mg，每日2次，或75mg（长效剂型），每日1次。

可能出现胃肠道反应，如恶心、呕吐，以及包括皮疹和支气管痉挛在内的过敏反应。

慎用于胃肠道溃疡患者。

有关复方止咳化痰药的用法用量请参阅第二章“药物简介”或产品说明书。

厄多司坦Erdosteine成人：

300mg/次，每日2次。

羧甲司坦Carbocisteine婴儿：

20-30mg/kg/日，每日1次或分2次口服（单次最大剂量100mg）。

2-5岁儿童：

62.5-125mg，每日2次。

5岁以上儿童：

100-250mg，每日3次。

成人：

500mg，每日3次。

溴己新Bromhexine2岁以下儿童：

1mg，每日3次。

2-6岁儿童：

4mg，每日2次，或2mg，每日3次。

6-12岁儿童：

4mg，每日3次。

成人：

8-16mg，每日3次。

乙酰半胱氨酸Acetylcysteine2岁以下儿童：

200mg/日，分2-4次服用。

2-6岁：

200-400mg/日，分2-4次服用。

成人：

200mg，每日2-3次，或600mg（泡腾片），每日1次。

愈创木酚