MIMS呼吸系统疾病指南-11-急性支气管炎.pdf

1、158诊疗方案急性支气管炎 2013 MIMS Respirology Guide急性支气管炎11急性支气管炎 急性支气管炎是指病毒或细菌感染，物理、化学性刺激或过敏性因素等引起的支气管黏膜急性炎症。本文侧重介绍无并发症的细菌性支气管炎。诊断是否可确诊急性支气管炎？是否是否2评估患者是否存在合并症或年龄超过60岁？41 初诊 患者主要因急性起病的咳嗽、伴有或不伴有咳痰、气喘等提示下呼吸道感染的症状前来求诊。3 进一步检查存在合并症的患者 对此类患者的评估和治疗必须在考虑合并疾病的基础上进行，例如合并COPD请参见“慢性阻塞性肺疾病”专题。常见共存疾病：-慢性阻塞性肺疾病-心血管疾病-神经系统疾

2、病-糖尿病-慢性肝或肾功能不全-近期病毒感染-免疫缺陷老年患者 老年患者需更详细的评估和治疗，如进行血常规、胸部X线检查、痰培养。-由于老年患者临床表现可能不能反映实际病情，并且肺炎球菌感染在老年患者常见，因此应当尽早采用适当的抗菌药物治疗。其他诊断 给予患者适当诊治5 治疗A 非药物治疗 一般处理措施，注意避免加重病情的诱因。B 药物治疗 对症治疗药物：以对症治疗药物为主，不宜常规使用抗菌药物。-解热镇痛药-止咳化痰药-吸入性支气管扩张剂（2-受体激动剂）抗菌药物：如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象，或存在严重基础疾病，可选用以下口服抗菌药物进行经验性治疗：-内酰胺类：

3、如青霉素类、头孢菌素类-呼吸喹诺酮类：如莫西沙星、左氧氟沙星 -大环内酯类：如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素6 随访 通常并不需要常规随访。如症状恶化，需进行鉴别诊断。如出现以下症状，建议进一步评估：-症状发作频率3次/年。-症状持续1个月。159急性支气管炎诊疗方案 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南急性支气管炎112 60岁以下无并发症患者的临床评估与诊断典型症状 上呼吸道感染症状：起病初期常有上呼吸道感染症状，如咽痛、鼻塞、流涕、声嘶。咳嗽：开始时一般为刺激性干咳，卡他症状减轻后，咳嗽逐渐明显并成为突出症状。-受凉、吸入冷空气、晨起、体位改变或体力活动可使咳嗽加重。-咳嗽一般持续1-3周

4、。吸烟者、百日咳杆菌感染者可持续较长时间。咳痰：一半以上患者伴有咳痰。-性状可以是清痰或白色、黄色、绿色粘痰，甚至带有血迹。-绿色/黄色（脓）痰常提示感染性炎症。支气管痉挛症状：气急、喘鸣、胸闷等。感染的一般症状：如发热、无力，一般持续数天。-体温升高通常提示导致急性发作的原因为病毒或细菌感染。体格检查 肺部听诊：可能发现肺呼吸音粗，哮鸣音、鼾 音。-让患者俯卧位用力呼气，可能有助于发现哮鸣音。-部分患者可无明显体征。出现如下肺实变体征时，应考虑继发肺炎：固定性湿啰音、支气管呼吸音、叩诊浊音。血常规检查 白细胞计数降低提示病毒感染者；白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。胸部X线检查 通

5、常不需要进行胸部X线检查，对于病情严重、老年患者、病程较长、经验性治疗无效的患者可考虑进行X线检查，以除外肺炎等肺部病症。-急性气管炎一般无异常或仅有肺纹理增粗。诊断要点 根据上述临床表现通常可以确诊急性支气管炎。-辅助检查有助于进行病因学诊断、除外临床表现类似的其他病症或存在并发症。需除外环境不良因素引起的急性支气管炎，例如灰尘、粉尘、刺激性气体吸入引起，患者不出现发热等全身性症状。鉴别诊断 需除外临床表现相似的其他呼吸系统疾病，例如流感、肺炎、百日咳、支气管扩张症、肺结核、哮喘、肺癌。肺炎：既往健康、年龄不超过60岁的患者如无生命体征异常（如心率、呼吸加快）、无高热、铁锈色痰、呼吸困难、肺

6、实变体征等肺炎的典型表现者，可基本除外肺炎。-可进行胸部X线检查以除外肺炎。-参见“社区获得性肺炎”专题。呼吸道病毒感染：既往健康、本次患病后无合并症的成人急性支气管炎大多为病毒感染，因此革兰染色痰涂片和痰培养对诊断和治疗并无帮助。甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒主要引起下呼吸道感染；冠状病毒、腺病毒和鼻病毒为上呼吸道感染的常见病原。-咳嗽不是主要症状，体检肺部无阳性体征。-流感：流感病毒是急性单纯性支气管炎患者中最常见的病原。在流感流行期，可根据临床表现与快速实验室检查确定诊断。参见“流行性感冒”专题。百日咳：咳嗽症状持续超过2-3周的成人中，大约有10-20%为百日咳博德特菌

7、感染。-儿童期接种过百日咳疫苗，但免疫力已逐渐消失的成人为本病的易感人群。成人感染者不会出现像儿童感染者一样的典型症状，通常表现为严重支气管炎。-儿童出现痉挛性咳嗽时需考虑本病，尤其咳嗽后伴有呕吐、面部通红和吸气性吼声的患者。由于实施广泛性儿童常规免疫计划，儿童百日咳已十分罕见。-在成年人中，百日咳疑诊和治疗应仅限于很可能感染百日咳博德特菌的高危患者，如百日咳暴发流行区，或存在与确诊百日咳患者的明确接触史。-如疑诊百日咳，应进行辅助检查以明确诊断，但确定诊断的辅助检查结果通常需要较长时间后才能获得，因发病2周后鼻咽部分泌物培养通常为阴性，而且血清学检查结果可能不可靠。取鼻咽拭子和分泌物进行聚合

8、酶链反应（PCR）测定，可提高病原的检出率。哮喘：反复发作急性支气管炎伴喘息的患者需考虑此诊断。-可进行支气管舒张试验或支气管激发试验，以区分哮喘与反复发作的急性支气管炎。-急性支气管炎可导致短暂性肺功能异常，如急性症状缓解后肺功能异常仍持续存在，需考虑哮喘的可能。-参见本书中“支气管哮喘”专题。160诊疗方案急性支气管炎 2013 MIMS Respirology Guide急性支气管炎11A 非药物治疗患者宣教 存在明显乏力和发热时，建议患者卧床休息。避免去可能加重咳嗽的环境，如灰尘、粉尘、汽车废气排出多的地方。告诉患者病情恶化的征兆，一旦出现需及时就诊。对于无细菌感染征象的单纯性急性支气

9、管炎，向患者讲解不使用抗菌药物的原因，有证据表明，患者的满意度与使用抗菌药物治疗无关，但与患者和医生之间的沟通相关。通过和患者探讨如下问题，可能提高患者和医生之间沟通的质量：-抗菌药物对急性支气管炎的治疗并无益处或收益很少。-不必要的抗菌药物治疗存在风险，包括诱发耐药菌生长、药物不良反应等。-本病并不严重，可在不使用抗菌药物的情况下痊愈。-咳嗽是机体的一种防御反应，无论是否使用抗菌药物，都可能持续1-3周。一般处理措施 戒烟：吸烟可使急性支气管炎症状恶化，对于吸烟患者来说，这是劝其戒烟的适当时机。鼓励患者增加液体摄入，以稀释痰液、有利于痰液排出。如气候或环境干燥，可采用湿化器增加室内湿度。B

10、药物治疗抗菌药物 用药指征：如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象，或存在严重基础疾病，可酌情进行病原体检查及药物敏感试验，在未得到病原菌阳性结果之前，可选用以下口服抗菌药物进行经验性治疗。-获得病原学及药物敏感试验结果后，根据检查结果和患者对治疗的反应调整抗菌治疗方案。常用药物：参见本书中单独的“慢性支气管炎急性发作”专题。-内酰胺类：如青霉素类、头孢菌素类，对肺炎球菌、链球菌属、葡萄球菌、流感嗜血杆菌等常见病菌感染有效。-氟喹诺酮类（呼吸喹诺酮类）：如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等对肺炎球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等病原微生物有效。

11、-大环内酯类：如克拉霉素、阿奇霉素或红霉素，特别适用于对-内酰胺类药物过敏，或疑诊肺炎支原体或百日咳博德特菌感染者。抗病毒药物 因病毒感染是本病的主要病因之一，对于流感病毒引起的急性支气管炎起病早期，可酌情给予抗病毒药物治疗。-请参见本书中单独的“流感”专题。161急性支气管炎诊疗方案 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南急性支气管炎11B 药物治疗（续）-对症治疗药物解热镇痛药 药理作用：抑制前列腺素合成酶-环氧化酶，使下丘脑体温调节中枢的前列腺素合成减少，导致外周血管扩张和出汗而达到解热的作用；通过抑制前列腺素的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用。临床应用：诊断明确后，对高热患者可给予解

12、热镇痛药，用于缓解全身疼痛、发热、头痛等症状。-注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。常用药物：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬。-儿童患者避免使用阿司匹林，因为病毒感染者使用后有引起瑞氏综合征的危险。祛痰药 临床应用：可考虑用于有黏痰的患者，如症状改善，可考虑继续治疗（如咳痰次数和量改善）。-通过增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的清除功能，可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。药理作用：-恶心性或刺激性祛痰药（如愈创木酚甘油醚、氯化铵）：通过刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，并有一定的舒张支气管作用，达到增加黏液排出的效果。多制成复方制剂服用。-黏痰溶解剂

13、（如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）：作用于痰中黏性成份黏多糖和黏蛋白，使痰液化，黏性降低，易于咳出。羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。有些药物还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。-黏液调节剂（如羧甲司坦、厄多司坦）：作用于气管、支气管的黏液产生细胞，促其分泌，并作用于痰中的黏蛋白，使痰液黏性降低，易于咳出。止咳药 临床应用：-剧烈干咳患者可服用可待因或右美沙芬，咳嗽持续超过2-3周的患者获益最大。-应避免单独用于痰多的患者，因可导致痰液不易咳出。-可与镇静性（第一代）抗组胺药合用，抗组胺药常与止咳祛痰药组成复方制剂。中枢性镇咳药：直接作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。-依赖性镇咳药：包括吗

14、啡类生物碱及其衍生物，如可待因、福尔可定，镇咳作用强大，且有镇痛和镇静作用。有成瘾性，仅在其他镇咳药物治疗无效时短期应用。-非依赖性镇咳药：右美沙芬为人工合成的镇咳药，镇咳作用强大，无镇痛和镇静作用；无成瘾性；可单独服用，也常与其他镇咳药、抗感冒药物组成复方制剂使用。外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入/传出神经，或效应器中任一环节而发挥镇咳作用，包括局部麻醉药和黏膜保护剂。-有些药物同时可抑制咳嗽中枢。-常用药物：苯丙哌林、那可丁、莫吉司坦、苯佐那酯、左羟丙哌嗪。临床效果：中度缓解咳嗽持续时间和严重程度。-通常对病毒导致的上呼吸道感染而引起的急性或早期咳嗽无效。支气管扩张剂 临床应用

15、：本类药物的使用应个体化，可用于部分伴喘息的患者，以减轻咳嗽和气促的持续时间和严重程度。-推荐用于存在支气管高反应性证据（如有哮鸣音，顽固性气喘）的患者。常用药物：2受体激动剂吸入剂。-参见本书中单独的“支气管哮喘”专题。临床效果：研究显示，与安慰剂和抗菌药物相比，使用支气管扩张剂7天后，更多的患者咳嗽减轻。162关于药物的用量用法和注意事项，请参阅本书第二章“药物简介”及药品说明书。162诊疗方案急性支气管炎急性支气管炎11常用药物的用法用量祛痰药物药物用法用量用药须知氨溴索 Ambroxol1-2岁儿童：7.5-15 mg，每日2次。2-6岁儿童：7.5-15 mg，每日3次。6-12岁儿

16、童：15-30 mg，每日2-3次。成人：30 mg，每日3次，或60 mg，每日2次，或75 mg（长效剂型），每日1次。可能出现胃肠道反应，如恶心、呕吐，以及包括皮疹和支气管痉挛在内的过敏反应。慎用于胃肠道溃疡患者。有关复方止咳化痰药的用法用量请参阅第二章“药物简介”或产品说明书。厄多司坦 Erdosteine成人：300 mg/次，每日2次。羧甲司坦 Carbocisteine婴儿：20-30 mg/kg/日，每日1次或分2次口服（单次最大剂量100 mg）。2-5岁儿童：62.5-125 mg，每日2次。5岁以上儿童：100-250 mg，每日3次。成人：500 mg，每日3次。溴己新 Bromhexine2岁以下儿童：1 mg，每日3次。2-6岁儿童：4 mg，每日2次，或2 mg，每日3次。6-12岁儿童：4 mg，每日3次。成人：8-16 mg，每日3次。乙酰半胱氨酸 Acetylcysteine2岁以下儿童：200 mg/日，分2-4次服用。2-6岁：200-400 mg/日，分2-4次服用。成人：200 mg，每日2-3次，或600 mg（泡腾片），每日1次。愈创木酚