静脉切开与穿刺.docx

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静脉切开与穿刺

第四章静脉切开及穿刺术

第一节静脉切开术及并发症

静脉切开术临床应用已有百余年，作为急救工作中建立输液通路和维持血循环的一种重要的手段，已被急诊科，内外科医师接受和掌握。

一、适应症

休克、大出血、严重脱水等病情危急的患者和手术过程中需要迅速补液、输血，而静脉穿刺又失败时；需要持久静脉输液或滴注药物的患者；需要测中心静脉压而大静脉穿刺未获成功的患者；心导管检查，安装心脏起搏器等需通过静脉的特殊检查和治疗的患者。

二、静脉选择

四肢表浅静脉——贵要静脉、肘正中静脉、桡静脉、大隐静脉。

临床工作中以大隐静脉应用最广泛。

静脉解剖：

大隐静脉——起于足背内例浅静脉弓经内跟前上方1厘米处沿小腿内侧伴隐神经上行至膝关节内侧绕过股骨内侧后方，自大腿内侧转向大腿前面于耻骨结节外下方3～4厘米处穿过筛筋膜汇入股静脉。

图4-1

内踝前上方1厘米处大隐静脉位置较恒定且便于制动，故为切开首选。

其次，可在股部卵圆窝下方耻骨结节外下方3～4厘米处穿过筛筋膜汇入股静脉前行高位大隐静脉，该区域有旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉、股外侧静脉五条属支。

三、静脉切开步骤

用血管钳和解剖剪刀将切口下的静脉从皮下组织中分离出2厘米长。

从静脉深面穿过两根丝线，结扎静脉远端，近例缚线不结扎。

反向提起牵引两根丝线，在两线之间用眼科剪刀将静脉壁斜行剪开一小口。

插入粗细适宜的输液导管，插入深度约5厘米，

近端丝线扎紧导管。

剪断结扎线，缝合皮肤切口，将导管结扎于切口缝线上。

图4-2

术后处理：

保持切开处皮肤清洁，每日更换有效料、消毒导管外置部分。

输液完毕后，剪断固定丝线，拔出导管。

伤口压迫止血后用敷料盖好。

四、并发症

1．找不到静脉：

临床工作中最常见的并发症。

主要有静脉解剖变异、紧急状况下医师操作技术不熟练和体循环不足时血管萎瘪等原因。

除了医师熟悉解剖和加强操作洲练以外，在实际工作中应逐步积累经验。

遇到解剖变异病例可通过血管周围其它结构和标记物来寻找静脉；在努力寻找仍未果的前提下，为节省时间可另行选择静脉、静脉萎瘪时应特别注意与小肌腱鉴别；必要时可先行血管穿刺注水回抽后再切开。

如误切肌腱应及时修补后固定肢体2—4周。

2．周围血管损伤：

包括动脉损伤和静脉损伤，是最严重的一种并发症。

处理不当可导致死亡或留下严重的后遗症。

某一部位动静脉同时损伤，正常情况下应先修补动脉损伤以尽量减少远端肢体缺氧。

然而在某些情况下首先更迅速修补静脉损伤；以减少血液淤滞，便能更好地暴露受损的动脉。

动脉损伤后，以外力压迫动脉出血部位是暂时控制出血的最好方法。

寻找出血的动脉并钳夹或结扎控制出血的尝试常导致血栓脱落并可增加邻近神经血管组织损伤的可能性。

近端使用止血带对动脉出血的止血效果极为有限。

相反却增加了静脉出血量。

当近端外压超过动脉压时可阻塞侧支循环，引起缺血性疼痛。

动脉损伤的修复手术应在4—6小时内进行，重建动脉血流，可把永久性缺血损害降至最低。

术前，控制外部出血，补充血容量，纠正休克；预防性使用抗生素。

术中，首先分别在距离损伤部位2—3厘米处应用充气的Foley球囊控制动脉远近两端，检查动脉内膜，受损内膜应切除。

局部灌注肝素盐水（100IU/ml）防止局部血栓形成，同时冲除近端血凝块和按压血管及应用Foley球囊驱除远端血凝块。

然后应用间断或连续单层缝合技术修复损伤的血管、对于小动脉仅限于采用连续缝合。

修复完成之前需将动脉向前/后翻转,再将最后的缝线打结，恢复血流。

此刻应可扪及远端动脉搏动，若仍未扪及搏动，应行术中动脉造影以了解手术部位及远端循环情况。

只有在除外机械性原因后才可认为由动脉痉挛导致动脉搏动未恢复。

术后，应维持正常血容量，监测血压及尿量以维持满意的灌注压。

无需应用全身抗凝来保持动脉通畅。

定期检查动脉修复部位远端的动脉搏动，搏动减弱或踝—纮比降低表明修复部位有血栓形成，需再次手术。

术后出现筋膜室综合征和肌红蛋白尿，也需及时处理。

静脉损伤后，外力压迫出血部位、绷带缠绕静脉损伤区近端和远端、近端止血带可暂时控制出血。

同动脉修补术一样，术前补充血容量，纠正休克，预防性使用抗生素。

术中应用血管夹控制静脉远近两端，充分暴露静脉。

同时向静脉损伤方向按压血管及应用球囊导管驱除血凝块，局部灌注肝素盐水（100IU/ml）预防血栓形成。

修补一般采用侧面修补和端端吻合。

侧面修补可避免静脉腔的过度缩窄，应为首选。

术中静脉造影是有价值的，它可帮助了解修补部位的狭窄或静脉腔内的血栓。

术后应努力消除患肢水肿。

措施有抬高患肢和患肢包扎弹力绷带。

3．输液导管漏液：

临床工作中也较为多见。

原因有输液导管粗细不妥、近端静脉结扎线或导管固定线未扎紧、输液导管在静脉中位置不妥、输液速度过快。

其中输液导管在静脉中位置不妥为主要因素。

表现为导管周围有液体渗出导致敷料湿润或快速补液时有液体自导管插入皮肤处溢出。

因此在静脉切开术中除选择合适的导管，注意操作细节和术后控制补液速度外，输液导管在静脉中位置尤为重要。

90％以上的漏液主要因为导管插入静脉过少或导管尖端抵住了静脉壁。

所以在出现漏液时应及时检查输液导管位置，特别对于长期留置输液导管的患者，如有异常应立即纠正，避免输液导管滑出。

我们建议输液导管插入静脉不应少于3—4厘米且如遇静脉分叉处应尽量避开或导管插入越过分叉部位，以保证输液顺利通畅。

4．皮肤切开部感染；临床症状为导管插入皮肤切开处周围皮肤红肿、皮温增高和脓性／非脓性分泌物。

皮肤局部有压痛。

主要原因为致病菌沿皮肤表面扩散和沿导管壁蔓延侵入皮肤破损处所致，病房环境的清洁也不容忽视。

主要致病菌为表皮葡萄球菌。

预防办法有保持切开处皮肤清洁干燥，每日更换消毒敷料、消毒导管外置部分。

如需长期留置导管那么每隔两周需更换导管。

出现皮肤局部感染后，除加强切开皮肤处换药和全身使用抗菌素外，还可加强局部用药在皮肤切开处周围红肿区域使用抗菌素软膏以获得联合用药的效果。

5．静脉炎：

多见于长期补液的患者。

临床症状为急性期肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛、压痛和低热。

严重者可发展为血栓性脉管炎。

病因主要是细菌经导管侵入静脉，病理改变的特点是血管全层非化脓性炎症。

致病菌为表皮葡萄球菌、金黄葡葡萄球菌、琏球菌。

出现静脉炎后应立即拔除静脉输液导管，送细菌室化验并行药敏检查，对症使用抗菌素。

在药敏结果出来前应经验性使用广谱性抗菌素。

如补液需要则另外选择一路静脉再行切开或穿刺。

同时可在”红色条索”区域外敷50％硫酸镁溶液。

预防措施有每日消毒导管外置部分，更换消毒敷料；长期留置导管那么需定期更换导管。

6．静脉血栓形成：

临床上较罕见，大多为一段时间内卧床不动的患者。

症状为患肢肿胀、压痛、浅静脉曲张、Homans征阳征阳性。

起病急骤时可出现“股青肿”（phlegmasiacerulens）征象。

病因主要是静脉壁机械性损伤和感染、静脉血流滞缓、血液高凝状态。

治疗方法有手术治疗和非手术治疗。

非手术治疗方法有卧床休息抬高患肢；肝素注射和华法灵钠口服抗凝血治疗；链激酶、尿激酶溶血栓治疗。

预防方法有鼓励病人多作足趾活动，深呼吸和咳激动作来加速静脉血流。

口服潘生丁、肠溶阿斯匹林和静滴右旋糖酐来对抗血液高凝状态。

上海市徐汇区中心医院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陆品相　　副主任医师

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　黄韬　　　主治医师

第二节深静脉穿刺术

深静脉置入静脉导管既可监测中心静脉压，判断血流动力学改变，亦可快速大量补液及进行静脉营养，对临床麻醉及危重病人抢救治疗有着重要意义。

一、深静脉插管指征

1、严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病入。

2、需长期输液，静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗。

3、接受大量、快速，输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量。

4、心血管代偿机能不全的病人，进行危险性较大的手术。

5、经导管安置心脏临时起搏器。

二、静脉选择

深静脉——颈内静脉　锁骨下静脉　股静脉

由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险，临床工作中经下腔静脉插管的机会已减少。

目前应用最广泛是经皮穿刺颈内静脉和锁骨下静脉进行插管。

成人颈内静脉粗，扩张时直径可达2厘米。

右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线。

而且胸导管位于左侧和胸膜顶右侧又低于左侧。

所以临床上多选右颈内静脉进行插管。

三、静脉解剖

1、颈内静脉解剖：

颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。

上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧,中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，颈总动脉的前外方。

在胸锁关节处与锁骨下靜脉汇合成无名静脉入上腔静脉。

2、锁骨下静脉解剖：

锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人長约3厘米。

前面为锁骨内侧缘，下面是第一肋骨上表面，后面为前斜方肌。

静脉越过第一肋轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度前跨前斜方肌，最后与颈内静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。

静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。

侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜方肌分开，成人此肌肉可厚达0．5～1．0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。

图4-3颈内静脉的解剖

3、股静脉解剖：

股静脉由股深静脉和大隐静脉汇合成。

在股三角内位于股动脉后内侧，最后汇入髂外静脉。

四．插管途径

（一）颈内静脉插管途径

依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。

（图4-4）

图4-4插管途径

1．前路：

平卧，头略转向对侧。

操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。

针干与皮肤冠状面呈30—450，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉；此外亦可在颈动脉三角

处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5—1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿制针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针于与皮肤呈30-400角。

由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

2．中路：

胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。

在三角形的顶端处约离锁骨上缘５cm作为进针点，针干与皮肤呈300角，与中线平行直接指向尾端。

遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。

此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。

穿刺时用左大拇指按压、确认此切迹，在其上方约1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30—450角，指向尾端前进。

一般刺入2cm即入静脉。

3．后路：

穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧。

在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上５cm处作为进针点。

在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。

针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。

（二）锁骨下静脉穿刺途径

可经锁骨下和锁骨上两种进路。

（图4-5）

1、锁骨下进路：

病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。

锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。

若未刺得静脉，可退针．至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。

在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。

由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第一肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。

这是目前较少采用此进路的主要原因。

2、锁骨上进路：

病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。

在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。

针干与锁骨中线呈450角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。

指向胸锁关节前进，通常进针1.5—2.0cm,可进人静脉.在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行