膀胱过度活动症临床诊治指南.docx

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膀胱过度活动症临床诊治指南

膀胱过度活动症临床诊治指南

膀胱过度活动症泛指逼尿肌功能异常所致的尿急、尿频和急迫性尿失禁。

为尽快普及其诊疗技术，规范我国诊治工作，受中华医学会泌尿外科专委会指派，由尿控学组组织，在第一版诊治指南（2002年珠海）基础上进行了修改，于2005年5月进行了一次学组内讨论，根据讨论意见进行了修改，提出诊治指南如下：

一、定义

　　膀胱过度活动症（OveractiveBladder,OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群（包括多种疾病，如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等），常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，以及其它形式的尿道——膀胱功能障碍。

　　尿急是指一种突发、强迫施行的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；

　　急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意性漏尿；

　　尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿过于频繁。

在主观感觉的基础上，排尿次数达到：

日间≥8次，夜间≥2次时考虑为尿频。

　　夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而苏醒的主诉。

　　与下尿路症候群（LowerUrinaryTractSymptoms,LUTS）的鉴别点在于：

OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难。

二、分类

（一）膀胱活动过度症（OAB）：

无明显病因，如尿路感染，神经病变，膀胱局部病变等，病程半年以上者；

（二）伴OAB症状的其它疾病：

有明确病因，同时有上述OAB症状者；

　　膀胱过度活动症是一个独立的疾病，而伴有OAB症状的其它疾病则为多种疾病组成，如膀胱出口梗阻，神经源性膀胱尿道功能障碍等（详见后述），将其与膀胱过度活动症一并纳入指南是出于以下考虑：

⑴症状产生的病理生理基础相同或相似。

⑵在缓解OAB症状上既有相似性又有区别，忽视后一类疾病的OAB症状治疗，或不适当的治疗均是有害的。

三、病因及发病机制

　　膀胱活动过度症的病因尚不十分明确，主要有以下四种：

⑴逼尿肌不稳定：

指非神经源性病因所致的逼尿肌不稳定；⑵膀胱感觉功能异常：

膀胱初始尿意容量<100ml。

⑶尿道及盆底肌功能异常；⑷其它原因：

如精神行为异常，激素代谢失调等。

四、诊断：

（一）筛选性检查

　　指一般患者都应该完成的检查项目。

　　⒈病史：

⑴典型症状：

包括排尿日记评估，详见附2。

⑵相关症状：

排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。

⑶相关病史：

泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。

　　⒉体检：

⑴一般体格检查。

⑵特殊体格检查：

泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。

　　⒊实验室检查：

尿常规、尿培养、血生化、血清PSA（男性40岁以上）。

　　⒋泌尿外科特殊检查：

尿流率、泌尿系统超声检查（包括剩余尿测定）。

（二）选择性检查

　　指特殊患者应该选择性完成的检查项目。

　　⒈病原学检查：

疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。

　　⒉细胞学检查：

疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

　　⒊KUB、IVU泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：

怀疑泌尿系其他疾病者。

　　⒋尿动力学检查：

⑴目的：

进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。

⑵指征：

尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行尿动力学检查：

尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。

五、OAB诊治原则

⒈首选治疗：

　　⑴膀胱训练

　　1）方法一：

延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。

　　①适应症：

尿频、逼尿肌不稳定。

　　②禁忌症：

膀胱压增高（40cmH2O）。

　　③治疗原理：

重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。

　　④要求：

切实按计划实施治疗。

　　⑤配合措施：

充分的思想工作；排尿日记；其它。

　　2）方法二：

定时排尿

　　①适应证：

尿失禁严重的，且难以控制。

　　②禁忌证：

伴有严重尿频。

　　③目的：

提高生活质量。

　　3）其它行为治疗：

　　生物反馈治疗、盆底肌训练、催眠疗法。

　　⑵抗药物治疗

　　1）首选药物：

托特罗定（Tolerodine）

　　①优点：

为非选择性M受体拮抗剂，是对逼尿肌选择性作用最强的药物，且副作用和耐受性最好。

　　②问题：

器官选择性作用还有待研究；治疗机现不明。

　　2）其它可选药物：

　　①其它M受体拮抗剂：

奥宁（Oxibutlin）、普鲁本辛等。

　　②镇静、抗焦虑药：

丙咪嗪、多虑平、安定等。

　　③Ca2+通道阻断剂：

异搏停、心痛定

　　④PGs合成抑制剂：

消炎痛。

　　⑤雌激素制剂：

疗效受到质疑。

　　3）其它药物：

黄酮呱酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。

　　⑶改变首选治疗的指征：

①无效。

②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法。

③出现不可耐受的副作用。

④可能出现不可逆的副作用。

⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。

　　⒉可选治疗

　　⑴膀胱灌注辣椒辣素：

　　辣椒辣素参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉到过敏者可试用。

　　⑵肉毒毒素多点注射膀胱逼尿肌：

对严重的逼尿肌不稳定有一定疗效。

　　⑶神经调节：

骶神经电调节治疗：

对部分顽固的尿频及急迫性尿失禁等患者有效。

⑷外科手术：

　　①手术指征：

应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。

　　②手术方法：

逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。

　　⑸针灸治疗：

有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。

血尿

病因症状

血尿就是小便小血。

尿血量多，肉眼可见者称肉眼血尿；需在显微镜下发现者，称

镜下血尿。

引起血尿的原因很多，除了泌尿系统病如泌尿道结石、肾结核、泌尿系

统肿瘤等外，尚有全身性疾病，如白血病、再生障碍性贫血等，此外尚可见于由于

剧烈运动、劳累后所引起的运动性血尿。

血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。

离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。

轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。

通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。

[血尿的原因]

血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病（急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等）、肾囊肿、结石（肾、输尿管、膀胱、尿道结石）、前列腺增生、尿路感染性疾病（结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎）及肿瘤（肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤）最为多见。

其他如凝血异常的疾病（特发性或药物性血小板减少、血友病、坏血病等）、全身性疾病（再障、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等）也可引起血尿。

尿液中带血即为血尿，又称尿血。

正常情况下，尿液中是没有红细胞的。

医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。

若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。

所以血尿并不是都能被眼睛发现的。

用眼睛能看出尿中有血，大约1000毫升尿褐衅鹇牖烊?

毫升血，这说明血尿较严重，应赶紧查明原因，积极治疗。

血尿的病因

血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。

人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官有了病，发生出血，都可以引起血尿。

常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。

血尿是以上这些疾病的主要症状之一。

（二）血尿的鉴别诊断

当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为“全程血尿”，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。

尿血很少出现休克的表现。

血尿常见于以下疾病：

1急性肾小球肾炎血尿伴尿少、蛋白尿、浮肿、高血压、发病前一周患扁桃体炎。

2肾盂肾炎、血尿伴尿痛、尿急、尿频、腰痛、发烧。

3泌尿系统结石特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿痛等症状。

4肾结核有血尿者占90%以上，特点是尿急、尿频、尿痛逐渐加重。

5肾及尿路损伤多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。

6过敏性紫癜这种病皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。

皮肤有出血点2～4周后出现血尿。

7全身性疾病维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病可引起血尿。

8药物性血尿有些药物对肾脏有损害，服用后可引起血尿。

如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。

9暂时性血尿饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。

（三）救护措施

（1）卧床休息，尽量减少剧烈的活动。

必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。

（2）大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。

肾炎已发生浮肿者应少饮水。

（3）应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。

（4）慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。

（5）血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。

（6）泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、6542、阿托品以解痉止痛。

（7）血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。

肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。

血尿的原因

小便中的血液量超过正常量叫血尿。

如果在1000毫升尿有1毫升烟，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。

在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过100万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。

发现红色尿后，家长不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。

有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。

引起血尿的原因有许多，大致包括以下情况；

1、泌尿系统疾病如各种肾炎（急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎），结石（肾、膀胱、尿道），心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。

2、全身性病症如出血性疾病、白血病心力衰竭、败血症、维生素C及K缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。

3、物理化学因素如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。

为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。

取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。

如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。

要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体体征，进行各种体验、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿剌检查才能确诊。

血尿与膀胱肿瘤申文江教授

最近公布的全国肿瘤调查表明，膀胱肿瘤发病率、残废率明显增加，膀胱肿瘤已跻身于全国十大肿瘤之榜。

血尿是膀胱癌不容忽视的危险信号。

肉眼可见的血尿发生原因可能很多，但90％以上是泌尿