05 第五单元 支气管哮喘.docx

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05第五单元支气管哮喘

第五单元　支气管哮喘

一、概念

支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。

这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

【ZL】17支气管哮喘发病的最主要临床特点是（2005）

A反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解

B反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解

C反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解

D反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解

E反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解

【ZL】1引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是

A.遗传因素

B.支气管黏膜下迷走神经感受器敏感

C.β受体功能低下

D.气道变应性炎症

E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调

1．支气管哮喘的本质是

A.一种自身免疫性疾病

B.气道慢性炎症喘息型支气管炎

C.支气管平滑肌可逆性痉挛

D.支气管平滑肌内β2受体功能低下

E.肥大细胞膜上M胆碱能受体功能亢进

答案：

C

47关于支气管哮喘概念的描述正确的是〖HTK〗

A支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解

B支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解

C支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解

D支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解

E支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解〖ZK）〗〖HT〗

答案：

E

二、病因和发病机制

（一）病因哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

1．基因　目前研究表明存在有气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关基因。

2．环境因素　主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。

（二）发病机制

1．变态反应　变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。

若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。

【ZL】3外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是（2000）

A.IgA

B.IgG

C.IgE

D.IgME.IgD

根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR）、迟发性哮喘反应（LAR）。

IAR在吸入变应原的同时立即发生哮喘，大约2小时后渐恢复正常。

LAR在吸入变应原后约6小时左右发病，持续时间长，是慢性炎症反应的结果。

2．气道炎症　气道慢性炎症是哮喘的本质。

这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和细胞因子参与相互作用的结果。

无论何种哮喘，气道内均有大量炎性细胞，主要有嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等。

并释放出多种炎性介质，如白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子等，引起微血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，气道的结构细胞分泌内皮素各种生长因子促进气道增殖与重构，以及渗出物阻塞气道。

3．气道高反应性（AHR）　气道炎症是导致AHR的重要机制之一。

AHR受遗传因素的影响，有家族倾向。

AHR是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、COPD等疾病也可出现AHR。

4．神经机制　神经因素也是哮喘发病的重要环节。

支配支气管的神经有胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。

NANC既释放血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）等舒张支气管平滑肌的神经介质，也释放如P物质、神经激肽等收缩支气管平滑肌的介质，若两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

三、临床表现

（一）症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。

对于咳嗽变异型哮喘则仅有咳嗽症状，而运动性哮喘则表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。

上述症状可在数分钟内发作、持续数小时至数天、用支气管扩张剂或自行缓解，好于夜间及凌晨发作。

[ZL]2007-1-057．支气管哮喘最有意义的临床表现特点是

A．呈反复发作，持续不能缓解

B．呈发作性，可缓解

C．呈进行性加重

D．有肺气肿体征

E．有哮鸣音

（二）体征发作时体征为两肺布满哮鸣音，呼气相尤其明显，并可有肺气肿体征。

轻度哮喘或极度重度哮喘时，可无哮鸣音。

重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。

【ZL】4支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是（2000）

A.胸廓饱满

B.肋间隙增宽C.触诊胸部语颤减弱

D.叩诊胸部过清音

E.听诊两肺广泛哮鸣音

四、实验室和其他检查

（一）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气征象。

并发肺部感染、肺不张、气胸时出现相应X线征象。

（二）呼吸功能检查哮喘发作时，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）、呼气流速峰值（PEF）均显著降低。

若给哮喘发作患者吸入200～400μg沙丁胺醇，15分钟后重复测定FEV1或PEF，其增加率≥15%时称支气管舒张试验阳性。

表明气道阻塞具有可逆性。

有助于支气管哮喘的诊断。

（三）血气分析哮喘发作时可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。

重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。

【ZL】15哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是（2004）

A.PaO2降低、PaCO2上升、pH上升

B.PaO2降低、PaCO2上升、pH下降

C.PaO2正常、PaCO2降低、pH下降

D.PaO2降低、PaCO2正常、pH下降

E.PaO2降低、PaCO2降低、pH上升

2006-2-048．支气管哮喘发作时最常见的血气改变是

A.pH值上升，Pa02下降，PaC02降低

B．pH值上升，Pa02下降，PaC02上升

C．pH值下降，Pa02下降，PaC02降低

D．pH值下降，PaO2下降，PaC02上升

E．pH值正常，Pa02下降，PaC02上升

答案;A

【ZL】18重症哮喘时最多见的酸碱失衡是（2005）

A呼吸性碱中毒

B呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

D呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

E呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

【ZL】1337岁，复发作性干咳、喘息5年，再发加重6天入院。

入院查体：

T37℃、P120次／分、R36次／分、Bp100／70mmHg。

话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示pH7.51、PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO-325mmHg。

FEV1／FVC％为43％。

最可能的诊断是（2003）

A.支气管哮喘急性发作期

B.支气管哮喘非急性发作期

C.喘息型支气管炎迁延期D.喘息型支气管炎急性发作期

E.喘息型慢性支气管炎缓解期

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1．反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

6．女性，25岁。

2小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。

体检：

两肺满布哮鸣音，心脏无异常。

X线胸片显示心肺无异常。

该例应诊断为（2004）

A.慢性喘息型支气管炎

B.外源性支气管哮喘

C.内源性支气管哮喘

D.混合性支气管哮喘

E.心源性哮喘

答案：

B（2004）

解析：

据典型症状、体征及病史可明确诊断。

9.女性，25岁。

2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。

体检：

两肺满布哮鸣音，心脏无异常。

X线胸片显示心肺无异常。

该例诊断应为（2004）

A.慢性喘息型支气管炎

B.慢性阻塞性肺疾病（A型）

C.慢性阻塞性肺疾病（B型）

D.支气管哮喘

E.心源性哮喘

答案：

D（2004）

解析：

在接触变应原后迅速发病是支气管哮喘的显著特点。

3．咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是（2003）

A.咳嗽反复发作>2周

B.抗生素治疗有效

C.支气管扩张剂能缓解

D.无家族过敏史

E.中性粒细胞增高

答案：

C（2003）

3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。

（24~25题共用备选答案）（2001）

A.支原体肺炎

B.肺炎链球菌肺炎

C.慢性支气管炎急性发作期

D.支气管哮喘

E.支气管扩张症

24.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于

答案：

B（2001）

25.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于

答案：

D（2001）

5．对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。

通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱（浓度0.03～16mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。

由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。

试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。

FEV1降低20%所需组胺的浓度＜8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。

此外，支气管舒张试验阳性（即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。

（26~27题共用题干）（2001）

女，30岁。

反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。

体检：

无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音

26.最可能的诊断为

A.外源性支气管哮喘

B.内源性支气管哮喘

C.慢性喘息性支气管炎

D.慢性阻塞性肺心病（COPD）

E.心源性哮喘

答案：

A（2001）

解析：

内源性哮喘多见于成年人，因上呼吸道感染而诱发，发病季节以秋冬季为多，发作时除有哮鸣音以外，两肺底还可闻及湿啰音，感染控制后哮喘得以缓解。

27.表明气道阻塞具有可逆性的是

A.一秒钟用力呼气容积（FEV1）<60％

B.最大呼气流量（PEF）<60％

C.吸入沙丁胺醇后FEV：

增加率>15％

D.[ZK