关于对太原市万柏林区82较大.docx

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关于对太原市万柏林区82较大

关于对太原市万柏林区“8·2”较大

触电事故的调查报告

太原市万柏林区“8·2”较大触电事故调查组

二〇一七年二月九日

一、基本情况

1、涉及单位概况

2、工程概况

3、事故概况

二、事故发生的经过及救援情况

三、事故原因和性质

1、直接原因

2、间接原因

3、事故性质

四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

五、防范措施

2016年8月2日8时58分许，位于太原市万柏林区千峰北路与玉门河北沿岸交叉口西北角的一10KV电线杆处发生一起较大触电事故，事故造成3人死亡，直接经济损失约250万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视,8月8日，市政府批准成立了事故调查组,调查组由市安监局牵头，市住建委、市经信委、市公安局、市总工会、万柏林区政府等相关部门组成，并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。

调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请专家反复勘查事故现场、技术勘验分析、调阅有关资料文件，查看现场监控视频，与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理建议和下一步应采取的整改措施建议，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）涉及单位概况

（1）山西后北屯资产经营管理有限责任公司，是由原后北屯村“农转非”后的全体后北屯社区居民为股民，由李新喜等35名股东出资，经过国家工商、税务部门注册于2014年9月3日成立的全民股份制公司，承担后北屯社区的经济职能，全面负责后北屯社区的各项经济运营活动、城中村改造工作等经济工作。

地址：

太原市万柏林区兴华街道后北屯村西一条。

注册资本：

1050万元。

公司设董事会，成员为7人，由股东会选举产生。

董事会设董事长1人，由董事会选举产生。

公司设经理一名，副经理若干，由董事会聘任或者解聘，经理对董事会负责。

公司法定代表人由董事长李新喜担任。

（2）刘勇组织的施工队，由山西后北屯资产经营管理有限责任公司股东刘勇指派郭宝明招募临时务工人员组成，无任何资质证照的三无施工队伍。

（3）太原供电公司电缆运检室，负责太原市城区范围内10千伏公用电缆的专业管理和日常运行与维护。

成立于2009年10月，现有员工69人，下设6个班组，其中电缆运检五班，负责太原市城区内10千伏公用电缆的日常运行与维护。

（4）山西聚宝集鼎贸易有限公司，法人代表：

刘生云；住所：

太原市迎泽区新建南路122号1幢1层102号；注册资本：

壹佰壹拾万圆整；营业期限：

2015年05月07日至2035年05月06日；经营范围：

水电暧安装、建筑材料、围栏、煤炭的销售等。

（二）工程概况

后北屯城中村改造项目：

按照市政府、市城改办、万柏林区、兴华街道办等关于城中村改造政策要求和安排计划，后北屯社区2016年将完成整村拆除任务。

2014年1月7日，兴华街道办下发了《关于成立后北屯村整村改造领导组的通知》（万兴发〔2014〕1号），成立了后北屯村整村改造领导组。

2016年5月中旬，万柏林区召开后北屯城中村改造项目“扫尾清零”现场动员会，随后在5月25日的后北屯社区居民委员会两委会和5月27日、6月13日的山西后北屯资产经营管理有限责任公司会议上，正式确定6月1日起动“扫尾清零”工作，6月14日开始拆除，在7月30日前完成全部拆除任务。

千峰北路工地围栏工程：

为配合后北屯城中村拆迁改造“扫尾清零”工作，根据2016年5月11日万柏林区政府召开的后北屯城中村改造项目“扫尾清零”拆迁建设工作会议精神，2016年7月17日，后北屯社区居民委员会“两委”会议上决定，由社区党委委员刘勇负责“扫尾清零”拆迁工程中的围栏建设工程，围栏高度8米，长度2389.6米，总面积一万多平方米，造价约200万元。

其中事发前建成的千峰路西段围栏：

南从瓦窑与保险柜厂交界至千峰路，长度169.2米；东从保险柜厂东南角至东北角，长度129.2米；北从千峰路人行道至瓦窑交界处，长度156.7米；旧村西7条、北8条范围内长度224.6米。

（三）事故概况

事故发生时间：

2016年8月2日8时58分

事故类别：

触电伤害

事故地点：

太原市万柏林区千峰北路与玉门河北沿岸交叉口西北角玉河线64北支5号杆处。

直接经济损失：

约250万元

伤亡人员情况

姓名

性别

年龄

身份证号

籍贯

伤亡情况

张鑫

男

19

襄汾县襄陵镇四柱村

死亡

陈建桃

男

28

忻州市忻府区奇村镇明望村

死亡

韩栓

男

24

沁县南里乡侯家庄村

死亡

二、事故发生的经过及救援情况

（一）事故经过

2016年7月17日，经后北屯社区居民委员会两委会议研究决定，由社区党委委员、山西后北屯资产经营管理有限责任公司股东代表刘勇负责后北屯城中村拆迁改造的围栏施工工程。

随后，刘勇让其哥哥刘宪找到后北屯社区居民郭宝明，让其寻找具有围栏工程施工资质的公司。

郭宝明随即找到了山西聚宝集鼎贸易有限公司总经理李强，李强同意其使用公司资质。

按照刘勇的安排，6月6日，郭宝明让找来的临时施工队负责人孙瑞彪带着借来的山西聚宝集鼎贸易有限公司工商营业执照（经营范围只限于围栏的销售），与刘勇签订了千峰北路工地围栏工程建设合同，即日开始组织施工。

2016年7月中旬，因孙瑞彪的工人与后北屯村民发生冲突，导致工程中途停工，刘勇与孙瑞彪结算完工钱后，孙瑞彪带领工人撤出了工地。

郭宝明随后按照刘勇的安排，继续找工人干活。

7月20日，通过朋友李东的介绍找到了工头吕宏伟，经口头协议，由吕宏伟介绍工人接替完成剩余的围栏工程建设，于是吕宏伟介绍了常健、王虎青、韩栓、陈建桃、张鑫等五人来围栏工程工地继续干活。

8月2日8时30分左右，刘勇电话通知郭宝明，让其带工人把千峰北路西侧围栏拆除一部分开个口，准备晚上拉运渣土时便于车辆通行。

8时50分，郭宝明安排正在现场干活的工人韩栓、陈建桃、张鑫三人将位于千峰北路西侧福闽阁门前南边钢结构可移动铁制脚手架移至路北侧准备开口处。

8时58分许，韩栓、陈建桃、张鑫三人来到事故现场，在湿滑不平的地面由南向北推动组合式脚手架，经过千峰北路玉河线64北支5号10KV电线杆时，摇晃的脚手架顶部侧方碰触带电的a相接线头，对脚手架钢管和三名人员间断性放电，导致韩栓、陈建桃、张鑫三人被电击死亡。

（二）事故应急救援和信息上报情况

事故发生后，9时14分，消防、120急救中心、公安人员先后到达事故现场并开始进行救援；太原供电公司配电公司运检室于9时34分停运10KV玉河线，13时8分，线路恢复供电。

9时40分，万柏林区政府接到事故报告后，陈俊峰副区长迅速赶赴事故现场，现场成立了抢险救援指挥部，迅速组织区安监局、兴华街办、公安、消防、供电部门、120急救人员现场应急处置，事故周边严格警戒防止次生事故。

万柏林区安监局按程序及时将事故信息向上级部门进行了上报。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

韩栓、陈建桃、张鑫三人在湿滑不平的地面移动超过规定安全高度的脚手架，经过千峰北路玉河线64北支5号10KV电线杆时，摇晃的脚手架顶部侧方碰触带电的A相接线头，对脚手架钢管和三名人员间断性放电，导致韩栓、陈建桃、张鑫三人被电击死亡是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、山西后北屯资产经营管理有限责任公司对围栏工程的承包及施工组织不严密，审核把关不严，监督不力，在管理中存在漏洞，导致公司股东代表刘勇不按程序进行招投标，违反《电力设施保护条例》规定在电力线路保护区内兴建金属框架围栏，组织不具备相应资质等级的队伍施工作业，拆除围栏工程管理混乱，是导致事故发生的主要原因。

2、太原供电公司电缆运检室，在千峰北路玉河线64北支5号10KV电线杆上设置的安全警示标识不清晰，未起到安全警示作用；对所管辖的电力设施保护区域巡视不到位，导致未能及时发现保护区内兴建金属框架围栏的安全隐患是导致此次事故的重要原因。

3、山西聚宝集鼎贸易有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，允许使用公司的资质证书，以本公司的名义承揽到工程，是导致事故发生的原因之一。

（三）事故性质

生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

1、陈建桃，男，28岁，群众，对作业现场存在的安全风险和隐患认识不足，自我防护安全意识不强，在高压电网下方未采取任何安全措施情况下，在湿滑不平的地面移动超过规定安全高度的脚手架，对事故的发生负有直接责任，因已死亡，建议不予追究。

2、韩栓，男，24岁，群众，对作业现场存在的安全风险和隐患认识不足，自我防护安全意识不强，在高压电网下方未采取任何安全措施情况下，在湿滑不平的地面移动超过规定安全高度的脚手架，对事故的发生负有直接责任，因已死亡，建议不予追究。

3、张鑫，男，19岁，群众，对作业现场存在的安全风险和隐患认识不足，自我防护安全意识不强，在高压电网下方未采取任何安全措施情况下，在湿滑不平的地面移动超过规定安全高度的脚手架，对事故的发生负有直接责任，因已死亡，建议不予追究。

4、刘勇，男，43岁，中共党员，山西后北屯资产经营管理有限责任公司股东代表，负责后北屯城中村拆迁改造中的围栏工程，作为对工程负有直接组织指挥和管理职责的负责人，不按程序进行招投标；违反《电力设施保护条例》第十条第一款、第十五条第三款、第十七条第四款之规定，在电力线路保护区内兴建金属框架围栏；组织不具备相应资质等级的队伍施工作业，安全监管不力，导致围栏工程施工组织管理混乱发生事故。

对事故的发生负有主要责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第十章第一百一十三条：

“党组织负责人在工作中不负责任或者疏于管理，有下列情形之一，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分:

（一）不传达贯彻、不检查督促落实党和国家的方针政策以及决策部署，或者作出违背党和国家方针政策以及决策部署的错误决策的”之规定，建议给予其党内警告处分；依据《安全生产法》第九十二条：

“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以4.2万元的罚款。

5、郭宝明，男，44岁，群众，作为刘勇指派的临时施工队伍负责人，对临时务工人员安全管理和培训教育不到位，对作业现场存在安全风险隐患认识不足，对事故的发生负有重要责任。

依据《安全生产法》第九十二条：

“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以3.824万元的罚款。

6、赵健，男，47岁，群众，太原供电公司电缆运检室运检工，负责兴华街、千峰路沿线路段公用电缆线路的巡视。

对负责区域公用电缆线路的安全巡视不到位，导致未能及时发现电力线路保护区内兴建金属框架围栏和安全警示标识不清晰的安全隐患，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：

有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

第十七条：

企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法、违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行之规定，建议由太原供电公司给予其记过处分。

7、梁学东男，47岁，中共党员，太原供电公司电缆运检室主管（负责人），在城中村拆迁的特殊情况下，未安排增加电力设施保护区巡视次数，对本次事故的发生负有重要领导责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：

有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

第十七条：

企业、事业单位中除由国家行政机关任命的