关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告.docx

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关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

文/天津市社会保险基金管理中心课题组

    内容提要：

遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。

本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

    关键词：

医疗保险反欺诈研究

   遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。

本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

    一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点

   欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：

   首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。

据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79万元。

其中：

虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。

违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额99万元。

将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。

涉及金额2.18万元。

采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。

冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。

虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。

据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。

   其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。

即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

重点表现在两个方面：

（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。

即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。

（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。

主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。

   经过对当前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：

    一是实施欺诈的行为人较为复杂。

受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。

在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。

在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。

甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。

如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。

   二是欺诈手法繁多。

据不完全统计，竟达28种之多。

其中比较常见的包括：

就医资格作假。

即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。

参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。

医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。

病因作假。

将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。

票据作假。

定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。

或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。

处方作假。

将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。

医生将保健品、滋补品、化妆品等其它生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。

医疗明细作假。

多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。

凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。

医疗文书作假。

为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。

住院床位作假。

即挂床住院。

办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。

摞床住院。

一张病床同时收治数名住院病人。

证明作假：

定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。

参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其它物品。

    三是作案手段隐蔽。

医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是经过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有经过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。

   四是甄别困难。

主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。

   五是社会危害性大。

由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不但局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。

首先，严重侵害了公共利益。

医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。

其次，违背了社会公平和正义。

用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。

容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。

再次，破坏了社会诚信原则。

市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。

以欺骗手段牟取不正当利益，不但侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。

总之，医保欺诈行为，不但造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。

    二、产生医保欺诈行为的动因

   一是利益驱动。

医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。

医保欺诈行为之因此屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。

参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。

参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。

医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望经过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。

医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。

综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。

   二是社会道德缺失。

医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。

从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。

甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。

另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。

这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。

   三是法律制度建设滞后。

医疗保险改革步伐较快，可是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。

社会保险虽然是强制性保险，可是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。

从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照中国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。

其它相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。

因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。

从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。

医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。

现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。

虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。

刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？

”的心理。

   四是监督管理不到位。

医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。

天津市现有参保人员274.5万人，医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。

这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，可是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。

另外，医保管理机构对欺诈行为调