CNS肿瘤教案.docx
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CNS肿瘤教案
基本内容
辅助手段
时间分配
常见颅脑疾病的外科治疗
颅内肿瘤
一、发病率:
国内1.34/10万人成人2%
国外9-10/10万人儿童7%
常见发病年龄20-40岁
二、病理分类:
颅内肿瘤原发性脑肿瘤
继发性脑肿瘤
(一)原发性脑瘤:
胶质瘤40.3%
脑膜瘤17.6%
垂体瘤12.6%
神经鞘瘤10.1%
先天性肿瘤10.5%
血管网状细胞瘤1.9%
(二)继发性脑瘤:
脑转移瘤6.0%侵入瘤2.0%
三、部位:
幕上:
额叶38%498/946颞叶36%427/682顶叶20%133/300枕叶6%31/47
幕下:
小脑半球13%219/52441.8%桥小脑角29%/4329.6%
四脑室102/52916%
脑干20/282.3%
儿童:
幕下肿瘤和中线结构70%
成人:
幕上肿瘤70%、
四、临床表现:
特点:
颅内压增高(儿童)
定位体征(成人)
(一)、慢性颅内压增高症状:
1、原因:
(1)颅内体积超过颅内代偿能力
(2)肿瘤周围水肿
(3)CSF循环通畅梗阻
(4)肿瘤压迫V,V回流受阻
2、症状:
(1)头痛:
早期症状,主要由于ICP或肿瘤压迫刺激颅内脑膜血管或某些颅神经(2)恶心、呕吐:
首发症状,伴有剧烈头痛,颅内压增高直接或间接刺激呕吐中枢或迷走神经。
(3)视力减退及视乳头水肿:
是ICP重要表现视乳头淤血水肿早期无视力改变晚期视神经继发性萎缩,视力下降失明(4)精神障碍:
进行性ICP,肿瘤压迫脑实质或破坏引起。
(5)癫痫:
肿瘤压迫刺激大脑皮层(6)生命体征改变:
“二慢一高”。
(7)脑疝:
(二)、定位体征:
1、半球:
(1)额叶-精神智力障碍(2)颞叶-颞叶角回感觉性失语颞上回后(3)顶叶-偏瘫、偏盲
(4)枕叶-幻视,对侧同向偏盲
(5)脑室内-ICP
2、鞍区:
(1)头痛
(2)内分泌紊乱
(3)视神经受压,视力下降
(4)碟鞍扩大
3、小脑:
(1)病变侧共济运动失调
(2)步态不稳
(3)眼球震颤
4、小脑桥脑角:
(1)耳鸣、耳聋
(2)7、8、后组颅神经受累
(3)ICP
5、脑干:
(1)交叉性麻痹-同侧颅神经损害
对侧肢体损害
(2)无ICP
五、诊断:
要求:
A、有无颅内肿瘤
B、肿瘤部位
C、肿瘤性质
D、检查手段
1、基本方法:
A、详细询问病史
B、全面仔细体格检查
2、诊断依据:
A、慢性头痛
B、进行性
C、首发癫痫
D、突发偏瘫、头痛、昏迷
E、其它部位肿瘤史
F、小儿头围大于正常
3、辅助检查:
要求:
(1)根据病情和设备技术选择方法
(2)先易后难,针对性要强
(3)先无损伤,后痛苦性检查
无损伤性检查:
(1)头颅平片:
阳性率:
50-90%
A、颅内压增高征:
颅缝分离
脑压迹
鞍背骨质破坏
B、定位征:
生理钙化移位
病理钙化
局限性骨质变化
血管压变化
(2)脑超声检查:
A、类型:
A型超声
B型超声
扇性超声
B、意义:
A、中线结构移位
B、侧脑室大小
C、肿瘤定侧
(3)脑电图描记:
准确率80%
A、为脑神经细胞生物活动记录
B、表现为病灶侧异常波型
(4)同位素核扫描(放射性核扫描ECT)
阳性率80-90%
A、放射性素浓度积集在病变部位
B、病变周围水肿,BBB破坏,血管内同位素渗入病变处
C、常用131I,人血清白旦白
(5)头颅CT扫描:
(将三维的立体解剖结构摄成两维平面图象)
A、直接显示病变
B、病变检出率和诊断率高
(6)磁共振成像(MRI)
A、显示病变较敏感(脑干、脊髓)
B、能鉴别病变与周围组织关系
C、扫描成像慢
损伤性检查:
1、腰穿:
A、了解颅内压力
B、作CSF生化和常规检查
2、X线造影检查:
(1)脑血管造影:
A、作肿瘤定位和定性诊断
B、了解肿瘤供血情况
(2)脑室造影:
A、根据脑室移位和充盈缺损
B、了解脑CSF通畅情况
六、鉴别诊断:
1、慢性硬膜下血肿:
A、有外伤史
B、头痛时轻时重
2、脑脓肿:
有局部或全身感染病灶
3、脑中风:
(1)高血压病史(2)发病较重、危重
4、眼科疾患:
(1)视力下降快(2)眼球疼痛明显
七、治疗:
1、直接切除:
原则:
A、尽可能切除肿瘤
B、避免损伤脑功能区
C、必须缓解
方法:
A、全切除
B、大部分切除
C、部分切除
D、囊内切除
E、肿瘤活检
2、非手术治疗:
(1)对症处理:
目的:
减轻缓解症状
重点:
控制ICP和癫痫治疗
措施:
A、半卧位
B、充分给氧
C、脱水降压
D、激素
E、抗癫痫
(2)放射治疗:
A、原理:
放射杀伤肿瘤细胞
B、放射源:
X线,-射线,-射线,高速发射中子,中子和原子
C、机器:
X线治疗机
60CO治疗机
直线加速器
(3)化学治疗:
A、原理:
抗肿瘤代谢或阻断核分裂,抑制肿瘤生长
B、要求:
药物能通过BBB
能在血和CSF中持续时间长
对CNS无毒
C、方法:
合理选择药物
明确给药途径
预防中枢神经毒性
注意全身反应
(4)免疫治疗:
目的:
A、提高体内防御功能
B、阻止肿瘤生长和杀死肿瘤细胞
方法:
特异性免疫治疗
肿瘤组织放射线新的疫苗
棉疫力接种
人体
非特异性免疫
卡介苗调整、提高机体免疫功能
干扰素增强放疗化疗效果
(5)其它方法:
A、氩激光+光敏治疗:
静脉注入血朴啉衍生物肿瘤内+氩激光杀死肿瘤组织
B、微波加温治疗:
使肿瘤加温至40-60度,使肿瘤细胞杀死
C、干扰素瘤体注入:
使肿瘤细胞缩小
3、姑息性手术:
适应者:
A、肿瘤位于中线部位
B、脑干肿瘤
C、作脑室分流术,解决CSF通畅
方法:
A、减压术(内、外减压)
B、分流术
神经上皮组织肿瘤(胶质瘤)
颅内常见的恶性肿瘤,占40-50%
星形细胞来源的肿瘤
少枝胶质细胞瘤
星形细胞来源的肿瘤(星形细胞瘤)
WHOⅡ级
典型的首发症状为抽搐
MRI的特征:
T1低信号,T2或Flair为高信号。
有占位或侵犯现象
PET:
葡萄糖低代谢率
手术治疗尽可能手术切除
放射治疗最有效的辅助治疗
英文介绍astrocytoma和Oligodendrogliomas(略)
脑膜瘤
(Meningiomas)
脑膜瘤很常见,占颅内肿瘤的20%,仅次于胶质瘤
女性稍多于男性
脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞,凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位
矢状窦旁,大脑凸面,大脑镰旁者多见
脑膜瘤是缓慢生长的肿瘤,症状是由于肿瘤对邻近脑组织的压迫
瘤体影响脑部血液回流或阻碍脑脊液的循环与吸收,因而出现颅内压增高的症状
不同部位的脑膜瘤,引起相应的神经功能缺损的症状或刺激症状
肿瘤的确诊还需依靠辅助性诊断检查
CT检查,其准确性能够达到发现1cm大小的脑膜瘤。
显示出局限性圆形密度均匀一致的造影剂增强影像
MRI显示“脑膜尾征”
对脑膜瘤的治疗,以手术切除为主
原则上应争取完全切除
分晚期肿瘤,尤其是深部脑膜瘤,宜限于肿瘤次全切除,缩小肿瘤体积
恶性者可辅以放疗
听神经瘤
(acousticneuroma)
起源于第八颅神经的良性肿瘤,又称前庭神经鞘膜瘤(veatibularschwannoma)
起源于前庭神经上支Schwann细胞
占颅内肿瘤的8~10%
通常表现为听力下降、耳鸣和前庭功能障碍
肿瘤生长进入桥小脑角后,听力进一步下降,可出现平衡失调,肿瘤压迫第五颅神经可出现同侧面部麻木
生长压迫脑干,可发生脑积水,出现头痛和视力下降
磁共振(MRI)是目前诊断听神经瘤最敏感、最有效的方法,目前使用增强MRI已能发现小至1mm的内听道内肿瘤
目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法:
手术切除:
为目前公认的首选治疗方法
观察(waitandMRI):
适用于年龄大于70岁的小听神经瘤,且有条件接受定期MRI检查者,若有肿瘤明显增长,则立即行手术治
立体定向放射治疗:
适用于有外科手术禁忌证、并且肿瘤小于2cm者。
椎管内肿瘤
一、定义:
生长在脊髓及相连接组织的原发性或继发性肿瘤。
二、发病率:
发生率脑瘤:
脊髓肿瘤
国外:
2.5人/万38:
1
国内:
2.5%7.9:
1
多见为20-50岁男:
女=1.6:
1
三、肿瘤部位:
胸段42-67%
颈段20-26%
腰骶段12-24%
四、分类:
(一)原发性肿瘤:
神经鞘瘤40-50%脊膜瘤10-22%胶质瘤9.1%残余瘤18.1%
(二)继发性肿瘤:
肺(6.9%)乳腺消化道前列腺肿瘤
1、髓内肿瘤:
A、10-18.9%
B、室管膜瘤C、星形细胞瘤D、少见脂肪瘤、血管瘤
2、髓外硬膜内肿瘤:
A、占65%
B、神经纤维瘤
C、脊膜瘤
D、少见先天性肿瘤
3、硬脊膜外肿瘤:
A、占25.8%
B、多见恶性肿瘤,转移瘤,肉瘤
C、少见血管瘤,脂肪瘤
四、病理变化:
椎管内肿瘤压迫脊髓及神经根病理过程。
1、神经根刺激期:
A、疾病初期,肿瘤压迫神经根
B、神经根性疼痛
C、感觉异常
2、脊髓压迫期:
A、肿瘤压迫脊髓
B、患肢感觉减退
C、肌力减
3、脊髓麻痹期:
A、肿瘤后期
B、脊髓明显受压
C、肿瘤平面以下深浅感觉消失
D、截瘫或四肢瘫
E、大小便障碍
五、临床表现:
1、疼痛
2、感觉障碍
3、运动障碍
4、反射异常
5、植物性神经功能障碍
特殊的临床征象:
1、脊髓半损害综合征(Brown-SequardSyndrom)
脊髓外肿瘤压迫-同侧运动障碍-对侧痛温觉消失
症状由下向上发展
2、脊髓中枢损害:
髓内肿瘤从中央发展-痛温觉丧失-触觉减退-感觉分离
症状从上向下发展
六、诊断:
1、病史:
定性
2、体征:
定位
3、检查部骤:
(1)腰穿:
CSF生化检查
椎管通畅试验(奎根试验)
(2)脊髓平片:
A、椎弓根变狭,间距增宽
B、椎间孔扩大
C、椎体破坏
(3)椎管造影:
碘苯酯(Myodil)
特征:
1、梭形充盈缺损-髓内肿瘤
2、杯口状缺损-髓外硬膜下
3、平顶或齿状-硬膜外
(4)CT扫描:
需蛛网膜下腔注入造影剂
(5)MRI:
A、能很好显示肿瘤病变
B、定位、定性明确
七、治疗:
(一)手术治疗:
目的:
尽早缓解脊髓压迫症
方法:
1、争取肿瘤全切除
2、髓内减压(脊髓背侧切开)
3、椎板减压
(二)放疗:
1、髓内不易切除肿瘤
2、硬脊膜外浸润恶性肿瘤