理赔管理规章制度.docx
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理赔管理规章制度
理赔管理规章制度
篇一：
理赔管理制度
理赔管理制度汇编
安华农业保险股份有限公司山东分公司
二〇〇八年二月二十七日
综合管理类
预付赔款案件管理办法（试行）?
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2理赔/客户服务工作保密制度（试行）?
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4理赔/客户服务人员纪律管理暂行规定（试行）?
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6理赔/客户服务物品管理办法（试行）?
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16重大灾害理赔管理制度（试行）?
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18关于超权限案件的管理规定?
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21“代查勘、代定损”案件管理制度?
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24
专业岗位类
查勘定损工作制度（试行）?
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27查勘定损值班制度（试行）?
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28查勘定损车辆使用制度（试行）?
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29机动车辆保险代查勘、代定损工作制度?
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30理算岗工作制度（试行）?
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33核赔岗工作制度（试行）?
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34机动车保险赔案远程核赔办法（试行）?
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35服务专线管理制度（试行）?
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37服务专线值班制度（试行）?
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46客户服务专线规范用语及服务禁语（试行）?
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47未决赔案管理办法（试行）?
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52损余物资管理办法（试行）?
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54防灾防损工作管理规定（试行）?
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55
客户服务类
客户服务规范（试行）?
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65客户回访管理办法（试行）?
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80投诉、纠纷、疑难案件处理制度（试行）?
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理赔实务类
理赔流程及实务?
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85财产保险基本险、综合险理赔实务?
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105产品责任保险理赔实务?
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144工程保险理赔实务?
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167公众责任保险理赔实务?
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195雇主责任保险理赔实务?
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219货物运输保险理赔实务?
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240家庭财产保险理赔实务?
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273人身意外伤害保险理赔实务?
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293团体人身意外伤害保险理赔实务?
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307机动车辆保险疑难问题解答?
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321
下发通知类
关于规范机动车辆保险询报价工作的通知?
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359关于受理省级承保区域外出险客户报案工作的通知?
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360关于我公司与深圳民太安等六家保险公估公司签定机动车辆保险委托公估合作协议的通知?
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361关于加强理赔工作管控的通知?
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363关于理赔案件查勘定损费用执行标准的通知?
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365关于实行“日清日结、周清周结”管理制度的联合通知?
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366
综合管理类
预付赔款案件管理办法（试行）
为规范预付赔款案件的管理，提高客户服务水平，特制定本办法。
第一条本办法适用的案件
（一）承保公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，但根据已有证明和资料可以确定最低赔付数额的案件；
（二）损失严重、社会影响面大、被保险人无力承担损失的，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的重大案件。
第二条预付赔款案件权限管理
预付赔款案件管理分为省级分公司和总公司两级管理。
各省级分公司预付赔款案件权限与核赔权限一致。
各中心支公司、支公司及营销服务部发生预付赔款案件，应逐级上报和按权限审批后，方可进行预付赔款。
第三条预付赔款案件金额限制
（一）对于承保公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，但根据已有证明和资料可以确定最低数额的案件，应按案件可以确定的最低赔偿金额进行预付；
（二）对于损失严重、社会影响面大，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能准确界定的重大案件，可在估计赔偿金额的50%内先行预付。
第四条预付赔款案件操作流程
（一）由被保险人填写《预付赔款申请书》。
（二）由营销服务部或支公司签署意见并上报。
（三）各中心支公司理赔/客户服务部门审核及上报。
（四）由各省分公司在权限内进行审批，超权限案件上报总公司理赔/客户服务部审批。
（五）最终获批准后，在核心业务系统中逐级进行预赔处理。
（六）通知各财务部门或中心支公司、支公司、营销服务部预付赔款。
第五条预付赔款案件最终结案
发生预付赔款的案件在整体案件最终核赔完毕后，支付赔款数额应扣除预付赔款金额。
第六条预付赔款案件误付的处罚
各级公司应加强预付赔款案件的责任审核和金额确认，对于因失误造成不应赔付而预付、赔付或最终案件赔付金额小于预付赔款金额的案件，总公司将严厉处罚责任人及所属公司，并由相关责任人承担全部或部分经济损失。
第七条本办法由总公司理赔/客户服务部负责解释。
第八条本办法自下发之日起实施。
理赔/客户服务工作保密制度（试行）
为强化公司客户信息的管理和依法合规开展理赔工作，保证承保、理赔数据信息的安全，保护公司及客户的利益，保守公司商业秘密，特制定理赔/客户服务工作保密制度。
第一条理赔/客户服务工作人员必须遵守国家的保密法规、公司的保密规定，严守保密纪律，保守公司和客户的商业秘密。
第二条理赔/客户服务工作人员必须按照理赔工作流程开展工作，并严格遵守以下规定：
1、严格遵守《保险法》第三十二条的规定：
保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人、受益人或者再保险分出人的业务和财产情况及个人隐私，负有保密的义务；
2、对参与调查疑难案件、拒赔案件过程中所取得的证据和相关资料要严格保密；
3、按规定使用本公司数据系统，对系统内各车型零部件价格信息严格保密，严禁擅自向配件供应商和修理厂家泄漏系统内部信息。
第三条客户服务管理人员应按规定使用客户管理系统，对客户资料、投保情况、风险管理和出险理赔等信息严格保密，并必须遵守以下保密制度：
1、禁止擅自打印、抄写、复制客户管理系统内的客户信息资料。
2、严禁向同行业其它公司泄漏本公司的客户信息资料，一经发现将按照相关规定追究责任。
篇二：
保险公司理赔规章制度
车险理赔运作规范
本运作规范涉及的岗位包括：
接案兼调度、查勘定损人员、缮制人、等。
为保证查勘定损及客户服务的质量，现场查勘定损工作由我司查勘定损人员负责，不得由外单位人员代替。
各机构应适当控制固定查勘点数量，增加流动查勘人员数量，提高第一现场查勘率。
理赔系统中的所有用户，必须对本人的用户名、密码安全性负责，因用户名、密码泄露造成公司损失的，将由其承担相应的责任。
一、车险理赔流程及各环节要求
（一）总流程
车险理赔包括报案受理、异地委托、查勘救援调度、查勘定损、核价核损、立案、缮制、核赔、结案归档、支付赔款等主要环节,各环节的主要工作为:
1．报案受理：
分电话报案、上门报案两类，主要工作包括核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等；
2．异地委托：
异地出险案件的委托和受理；
3．查勘救援调度：
案件的查勘救援调度，保费未到账、及时立案率的跟踪；
4．查勘定损：
现场查勘定损、保险责任判定、损失预估；
5．核价核损：
对车损、物损案件查勘定损结果进行审核和确认；
6．立案：
计算、确认人伤损失部分的预估，涉及人伤住院案件的立案；
7．缮制：
收集赔案所需单证，确定保险责任，理算赔款、报批赔案；
8．核赔：
缮制后的赔案进行审核、确认；
9．结案归档：
结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；
10．赔款支付：
审核支付手续，完成赔款支付。
为了减少案件处理工作量，加快理赔速度，将案件分为简易案件、一般车损（不涉及人伤）案件、一般车损（涉及人伤）案件、盗抢险案件等。
简易案件为：
a.发生保险事故时，该保单已按照承保时约定缴纳保险费的。
b.单方事故，经第一现场查勘，确定属于保险责任，损失金额在3000元以下，无需拆检，现场可以确定损失的。
c.双方事故，无人伤，事故责任明确，当事双方无异议且根据《道交法》规定签定相关协议，标的及三者车损、物损总损失金额在3000元以下的。
例：
追尾、碰撞停放车辆等。
d.双方事故，有人伤，经交警部门责任认定，人伤损失较小在500元以下，无需住院治疗的。
e.保险标的投保玻璃单独破碎保险责任，发生保险事故，损失金额在2000元以下的。
保险标的投保车身划痕保险责任，发生保险事故，损失金额在2000元以下的。
3.明确责任
车损、物损及非住院人伤案件的查勘定损由查勘定损人员负责，人伤住院案件由医疗核价核损人员负责，盗抢案件由盗抢调查人员负责。
理赔环节一：
接报案兼调度环节
（一）关键点：
1．为了有效获取客户信息，并建立客户回访制度，有条件的机构通过行业协调，推行被保险人报案、索赔制度。
2．核实客户身份、初步判断保险责任、区分案件类型是本环节的重点。
3．案件处理优先等级较高的案件应做好识别标志。
（二）执行责任人：
接报案兼调度内勤
（三）岗位职责：
受理报案、核实保单信息、核对客户身份、记录客户信息、初步判断保险责任、告知索赔流程、判定案件类型及处理优先等级、确定受理意见、录入报案信息、查勘救援调度、客户回访、案件处理过程回访、考核。
（四）工作要求：
1、接听报案电话，询问报案人出险经过、出险地点、出险原因、报案人姓名及与被保险人关系、被保险人的有效联系方式等；
2、查抄保单，核对保单信息和客户身份、核实保费到帐情况；
3、判断保险责任，如非我司承保标的、出险时间不在保险期限内、出险原因不在保险责任范围内等情况的，应耐心向客户解释；
4、录入报案信息，确保让客户在线等候时间不超过5分钟，对出险车辆的号牌、厂牌车型，如报案人所述与保单车型不一致的在“出险经过”一栏注明；
5、判断案件类型，根据报案人描述，初步判断案件类型（简易、一般、重大）；
6、告知客户索赔流程及注意事项；
7、在调度时应将报案、承保情况及注意事项电话告知查勘定损人员；
8、安排调度后，应在5分钟内与客户联系，告知客户我司前往处理的查勘人员姓名、联系电话；
9、对查勘定损人员未及时赶到现场的案件，调度人员应及时查明原因，对相关情况进行详细记录，并上报首席核赔人。
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