餐饮经营卫生许可证申请书.docx

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餐饮经营卫生许可证申请书

餐饮经营卫生许可证申请书

申请单位（公章）：

申请日期：

保山市卫生局制

填表说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

二、申请书封面“申请单位”加盖公章。

三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

四、此申请书为食品生产经营单位申请《食品卫生许可证》时专用。

五、本书中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路×号。

六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。

八、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

十、申请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。

若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

申请单位

经济性质

法定代表人

负责人

地址

电话

职工人数

应体检人数

固定资产（万元）

使用面积（m2）

竣工资产（万元）

原卫生许可证号

许可

项目

（一）申请登记事项

（二）卫生设施

（三）提交资料及保证书

提

交

资

料

1、餐饮经营卫生许可申请书□

2、法人代表或经营负责人的资格证明复印件□

3、建设项目竣工卫生验收认可书（经营场所不足25平方米的食品经营者可不提供）□

4、经营场所平面图（含食品仓库）和厨房设备设施布局平面图（含卫生设施）□

5、食品原料、辅料、配料、调味品、酒水饮料来源说□

6、餐饮具消毒方法和设施说明□

7、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件□

8、食品卫生质量保证体系的情况（包括卫生管理人员、卫生管理制度和

卫生质量检验制度等）□

9、现场卫生审查报告及现场卫生监测报告（监督机构出具）复印件□

10、卫生检验报告复印件□

11、卫生监督机构要求提交的其他材料□

保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（公章）

法定代表人（负责人）签字：

年月日

（四）受理、审查、核批登记事项

卫生监督

机构许可

审核科

意见

签字：

年月日

卫生监督机构专业科室

意见

签字：

年月日

卫生监督机构

负责人

意见

签字：

年月日

卫生局

负责行政审核科室

意见

签字：

年月日

卫生局

主管领导

意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

（五）核准登记事项

审批许可项目：

（公章）

年月日

发证日期及编号：

卫生许可证编号：

发证日期：

年月日

有效期限：

年月日至年月日

餐饮经营卫生许可证申请书

（范本）

申请单位（公章）：

××××学校（食堂）

申请日期：

2006年×月×日

保山市卫生局制

填表说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

二、申请书封面“申请单位”加盖公章。

三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

四、此申请书为食品生产经营单位申请《食品卫生许可证》时专用。

五、本书中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路×号。

六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。

八、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

十、申请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。

若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

申请单位

××学校（食堂）

经济性质

×××

法定代表人

无

负责人

段××

地址

保山市隆阳区永昌镇正阳南路××号

电话

0875-89×××××

职工人数

2人

应体检人数

2人

固定资产（万元）

××

使用面积

×××平方米

竣工资产（万元）

无

原卫生许可证号

无

许可

项目

学生普通餐（主食、热菜）加工、销售

（一）申请登记事项

（二）卫生设施

1、冰柜3个；

2、防蝇、防尘、防鼠柜2个；

3、洗手消毒池各1个；

4、更衣室2间；

5、消毒柜1个；

6、墙面瓷砖1.5米；

7、日常用卫生设施（工作衣帽、消毒药剂等）。

（三）提交资料及保证书

提

交

资

料

1、餐饮经营卫生许可申请书□

2、法人代表或经营负责人的资格证明复印件□

3、建设项目竣工卫生验收认可书（经营场所不足25平方米的食品经营者可不提供）□

4、经营场所平面图（含食品仓库）和厨房设备设施布局平面图（含卫生设施）□

5、食品原料、辅料、配料、调味品、酒水饮料来源说□

6、餐饮具消毒方法和设施说明□

7、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件□

8、食品卫生质量保证体系的情况（包括卫生管理人员、卫生管理制度和

卫生质量检验制度等）□

9、现场卫生审查报告及现场卫生监测报告（监督机构出具）复印件□

10、卫生检验报告复印件□

11、卫生监督机构要求提交的其他材料□

保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（公章）

法定代表人（负责人）签字：

段××

2006年×月×日

（四）受理、审查、核批登记事项

卫生监督

机构许可

审核科

意见

签字：

年月日

卫生监督机构专业科室

意见

签字：

年月日

卫生监督机构

负责人

意见

签字：

年月日

卫生局

负责行政审核科室

意见

签字：

年月日

卫生局

主管领导

意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

（五）核准登记事项

审批许可项目：

（公章）

年月日

发证日期及编号：

卫生许可证编号：

发证日期：

年月日

有效期限：

年月日至年月日