人感染H7N9禽流感诊疗方案全文.docx
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人感染H7N9禽流感诊疗方案全文
人感染H7N9禽流感诊疗方案(全文)
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS).脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。
早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。
1病原学
流感病毒属正粘病毒科,病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。
基因组为分节段单股负链RNA。
依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18个H亚型(H1〜H18)和11个N亚型(N1~N11)。
禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为H7N9禽流感病毒。
H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9,其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。
与H5N1禽流感病毒不同,H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱,在禽类间易于传播且难以发现,增加了人感染的机会。
禽流感病毒普遍对热敏感,加热至65°C30分钟或100°C2分钟以上可灭活。
对低温抵抗力较强,在4艾水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
2流行病学
2.1传染源
为携带H7N9禽流感病毒的禽类。
目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,应警惕医院感染的发生。
2・2传播途径
呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。
2.3高危人群
在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。
3发病机制和病理
人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸ex-2,6型受体。
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体,但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL
-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODSo病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
4临床表现
潜伏期多为7天以内,也可长达10天。
4.1症状、体征
肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。
重症患者病情发展迅速,多在发病3〜7天出现重症肺炎,体温大多持续在39艾以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。
常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。
少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
4.2实验室检查
4.2.1血常规
早期白细胞总数一般不高或降低。
重症患者淋巴细胞、血小板减少。
4.2.2血生化检查
多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。
4.2.3病原学及相关检测
采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。
标本留取后应及时送检。
4.2.3.1核酸检测
对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。
对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。
4.2.3.2甲型流感病毒通用型抗原检测
呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。
对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
4.2.3.3病毒分离
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
4.2.3.4血清学检测
动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
胸部影像学检查
发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。
重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时,病变分布广泛。
4.4预后
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
5诊断与鉴别诊断
5.1诊断5.1.1流行病学史
发病前10天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
5.1.2诊断标准
5.1.2.1疑似病例
符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。
5.1.2.2确诊病例
有上述临床表现和病原学检测阳性。
5.1.2.3重症病例
符合下列〔项主要标准或n3项次要标准者可诊断为重症病例。
主要标准:
(1)需要气管插管行机械通气治疗;
(2)脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准:
⑴呼吸频率沁0次/分;
(2)氧合指数<250mmHg(1mmHg二0.133kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和(或)定向障碍;⑸血尿素氮二7.14mmol/L;(6)收缩压v90mmHg需要积极的液体复苏。
5.1.3易发展为重症的危险因素
⑴年龄》65岁。
(2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、月巴胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
⑶发病后持续高热(仁39。
6
(4)淋巴细胞计数持续降低。
(5)CRP、LDH及CK持续増高。
(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。
5.2鉴别诊断
主要依靠病原学鉴别诊断。
6治疗
6.1隔离治疗
对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
6・2对症治疗
根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
高热者可进行物理降温,或应用解热药物。
咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
6.3抗病毒治疗
对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
6.3.1抗病毒药物使用原则
(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
(2)抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。
6.3.2抗病毒药物
6.3.2.1神经氨酸酶抑制剂
⑴奥司他韦(Oseltamivir):
成人剂量每次75mg,每日2次疗程5~
7天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。
1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。
(2)帕拉米韦(Peramivir):
重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300〜600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5〜7天,可根据临床需要调整。
(3)扎那米韦(Zanamivir):
适用于7岁以上人群。
每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。
不建议用于重症或有并发症的患者。
6・3.2.2离子通道M2阻滞剂
目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对全刚烷胺(Amantadine)和全刚乙胺(Rimantadine)®药,不建议使用。
6.4中医药辨证论治
6.4.1热毒犯月市,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)
症状:
发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。
舌红苔薄,脉数滑。
治法:
清热解毒,宣肺止咳。
参考处方和剂量:
银翘散、白虎汤、宣白承气汤。
全银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g,知母10g、桑白皮15g、全瓜篓30g、青蒿15g,黄苓15g、麻黄6g、生甘草6g
水煎服,每日1~2齐!
每4~6小时口服一次。
加减:
咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药:
可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、全莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。
中药注射液:
痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
6.4.2热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等
患者)
症状:
高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谑语。
舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。
治法:
解毒泻肺,益气固脱。
参考处方和剂量:
宣白承气汤、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜篓30g、炒尊茁子30g、人参15g,生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g,山萸肉15g
水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服或鼻饲一次。
加减:
高热、神志恍惚、甚至神昏谨语者,上方送服安宫牛黄丸;
肢冷、汗出淋漓者加锻龙骨、锻牡蛎;
中成药:
可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
6.4.3以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用,宜尽早中医治疗。
6.5加强支持治疗,维持内环境稳定.防治堆发感染。
—旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。
6.6重症病例的治疗
采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。
对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持”发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
6.6.1氧疗
患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:
⑴吸空气时SpO2v92%。
(2)呼吸频率增快(呼吸频率>24次/分),呼吸困难或脅迫。
6.6.2呼吸功能支持
⑴机械通气:
患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。
可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。
ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。
(2)无创正压通气出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。
无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。
⑶有创正压通气运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量,合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。
有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。
7医院感染预防与控制
根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。
在疾病的不同阶段,针对不同的有创操作,采取相应措施,预防继发感染。
具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
8解除隔离标准
人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。
附件:
人感染H7N9禽流感早检早治流程图