人感染H7N9禽流感诊疗方案全文.docx

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人感染H7N9禽流感诊疗方案全文

人感染H7N9禽流感诊疗方案（全文）

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）.脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）,甚至导致死亡。

早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治，中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。

1病原学

流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80~120nm,有囊膜。

基因组为分节段单股负链RNA。

依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1〜H18）和11个N亚型（N1~N11）。

禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。

可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。

与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。

禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65°C30分钟或100°C2分钟以上可灭活。

对低温抵抗力较强，在4艾水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

2流行病学

2.1传染源

为携带H7N9禽流感病毒的禽类。

目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。

2・2传播途径

呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。

2.3高危人群

在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

3发病机制和病理

人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸ex-2,6型受体。

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL

-8）等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODSo病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

4临床表现

潜伏期多为7天以内，也可长达10天。

4.1症状、体征

肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。

重症患者病情发展迅速，多在发病3〜7天出现重症肺炎，体温大多持续在39艾以上,出现呼吸困难，可伴有咯血痰。

常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。

少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。

4.2实验室检查

4.2.1血常规

早期白细胞总数一般不高或降低。

重症患者淋巴细胞、血小板减少。

4.2.2血生化检查

多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。

4.2.3病原学及相关检测

采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。

标本留取后应及时送检。

4.2.3.1核酸检测

对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。

对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。

4.2.3.2甲型流感病毒通用型抗原检测

呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。

对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。

4.2.3.3病毒分离

从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

4.2.3.4血清学检测

动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

胸部影像学检查

发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。

重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。

发生ARDS时，病变分布广泛。

4.4预后

人感染H7N9禽流感重症患者预后差。

影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

5诊断与鉴别诊断

5.1诊断5.1.1流行病学史

发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。

5.1.2诊断标准

5.1.2.1疑似病例

符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

5.1.2.2确诊病例

有上述临床表现和病原学检测阳性。

5.1.2.3重症病例

符合下列〔项主要标准或n3项次要标准者可诊断为重症病例。

主要标准：

（1）需要气管插管行机械通气治疗；

（2）脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

⑴呼吸频率沁0次/分；

（2）氧合指数＜250mmHg（1mmHg二0.133kPa）;（3）多肺叶浸润;（4）意识障碍和（或）定向障碍;⑸血尿素氮二7.14mmol/L;（6）收缩压v90mmHg需要积极的液体复苏。

5.1.3易发展为重症的危险因素

⑴年龄》65岁。

（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、月巴胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

⑶发病后持续高热（仁39。

6

（4）淋巴细胞计数持续降低。

（5）CRP、LDH及CK持续増高。

（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。

5.2鉴别诊断

主要依靠病原学鉴别诊断。

6治疗

6.1隔离治疗

对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

6・2对症治疗

根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

高热者可进行物理降温，或应用解热药物。

咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

6.3抗病毒治疗

对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。

6.3.1抗病毒药物使用原则

（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。

（2）抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。

6.3.2抗病毒药物

6.3.2.1神经氨酸酶抑制剂

⑴奥司他韦（Oseltamivir）:

成人剂量每次75mg，每日2次疗程5~

7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。

1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。

（2）帕拉米韦（Peramivir）:

重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300〜600mg,静脉滴注，每日1次，常规疗程5〜7天，可根据临床需要调整。

（3）扎那米韦（Zanamivir）:

适用于7岁以上人群。

每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

不建议用于重症或有并发症的患者。

6・3.2.2离子通道M2阻滞剂

目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对全刚烷胺（Amantadine）和全刚乙胺（Rimantadine）®药，不建议使用。

6.4中医药辨证论治

6.4.1热毒犯月市,肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）

症状：

发热，咳嗽，甚者喘促,少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。

舌红苔薄，脉数滑。

治法：

清热解毒,宣肺止咳。

参考处方和剂量：

银翘散、白虎汤、宣白承气汤。

全银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g,知母10g、桑白皮15g、全瓜篓30g、青蒿15g,黄苓15g、麻黄6g、生甘草6g

水煎服，每日1~2齐!

每4~6小时口服一次。

加减：

咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：

可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、全莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：

痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

6.4.2热毒壅肺,内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等

患者）

症状：

高热，咳嗽，痰少难咯,憋气，喘促，咯血，或见痰中带血,伴四末不温，四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谑语。

舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：

解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：

宣白承气汤、参萸汤、参附汤。

生大黄10g、全瓜篓30g、炒尊茁子30g、人参15g,生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g,山萸肉15g

水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。

加减：

高热、神志恍惚、甚至神昏谨语者，上方送服安宫牛黄丸；

肢冷、汗出淋漓者加锻龙骨、锻牡蛎；

中成药：

可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

6.4.3以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。

6.5加强支持治疗，维持内环境稳定.防治堆发感染。

—旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。

6.6重症病例的治疗

采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。

对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持”发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

6.6.1氧疗

患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：

⑴吸空气时SpO2v92%。

（2）呼吸频率增快（呼吸频率＞24次/分），呼吸困难或脅迫。

6.6.2呼吸功能支持

⑴机械通气：

患者经氧疗2小时,SpO2仍＜92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。

可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。

ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。

（2）无创正压通气出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。

无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。

⑶有创正压通气运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。

有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO）。

7医院感染预防与控制

根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。

在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。

具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。

8解除隔离标准

人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。

附件：

人感染H7N9禽流感早检早治流程图