三甲医院病历模板.docx

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三甲医院病历模板

三甲医院病历模板

护理记录

---入院记录

姓名：

王刚性别：

男年龄：

58岁婚姻：

已婚职业：

农民入院时间：

xx-12-257:

02

记录时间：

xx-12-258:

10

1、主诉：

咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、现病史：

自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。

每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2-3个月。

六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。

2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。

1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、既往史：

无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：

吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、体格检查：

T:

38.7℃P:

100次/minBP:

154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、实验室检查：

血常规：

WBC:

15.0x10-9/LN90%L10%

7、X线胸片：

肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：

ph7.31pao26.67kpapao28.35kpa

8、入院诊断：

慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、

（一）清理呼吸道无效：

与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

（二）低效型呼吸形态：

与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：

与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：

与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

（五）体温过高：

与肺部感染有关。

（六）知识缺乏：

慢支预防、治疗和保健方面知识。

（七）潜在并发症：

自发性气胸。

10、护理措施：

清理呼吸道无效：

采取坐位或半坐位给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升指导深呼吸和有效咳嗽遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态：

遵医嘱使用解痉药和喘药坐卧位，鼓励深呼吸吸氧1-2L/min测动脉血气分析。

气体交换受损：

观察动脉血气的改变持续低流量吸氧卧床休息协助翻身协助排痰。

活动无耐力：

鼻导管吸氧1-2L/min遵医嘱使用解痉药物指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高：

遵医嘱给予抗生素测体温观察生命体征必要时物理降温鼓励多饮水。

知识缺乏：

改善居住环境季节变化期间注意保暖耐寒锻炼。

病历本

主诉：

右下腹疼痛

现病史：

右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检：

T：

36.3℃R：

18次／分P:

89次／分Bp:

110／80mmHg

辅助检查：

超声检查示：

右下腹回声混合，慢性阑尾炎

初步诊断：

慢性阑尾炎

治疗意见：

手术治疗

术后护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明

右下腹回声混合，慢性阑尾炎

全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书

术前检查：

超声检查

术前诊断：

右下腹回声混合，慢性阑尾炎

手术名称：

阑尾切除术

手术方案：

术前术后抗炎、补液、支持对症治疗

入院病历

姓名：

张××性别：

男年龄：

66岁民族：

汉职业：

工人婚姻：

已婚籍贯：

河北

工作单位：

哈尔滨XXXX公司

常住地址：

哈尔滨市动力区文政街XXX号

入院时间：

xx年4月8日15:

12记录日期：

xx年4月8日16:

50病史陈述者：

患者本人（可靠）

病史

主诉：

发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

现病史：

患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。

无气短、心悸、晕厥等。

胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。

疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。

住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。

未行冠状动脉造影。

出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。

一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。

无夜间发作和憋醒。

3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。

自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：

20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。

复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。

此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：

无糖尿病及高脂血症病史。

无肝炎、结核等传染病史。

无手术及外伤史。

无食物和药物过敏史。

预防接种不详。

系统回顾：

五官器：

1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。

呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：

无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系：

无呕血，黑粪及皮肤黄染史。

幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。

血液系：

无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系：

无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系：

无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。

个人史：

生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。

一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。

性情急躁。

婚育史：

20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：

父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。

体格检查

T：

36.2℃P：

70次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg一般情况：

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：

眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

调节反射、辐凑反射存在。

耳：

听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：

口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。

颈部：

颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。

肺：

视诊：

呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：

两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：

双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，移动度约5cm。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：

心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处，范围2×2cm2。

触诊：

心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：

心界不大，叩诊如图所示：

心浊音界

右侧（cm）

2.0

2.0

3.0

肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧（cm）3.03.56.09.5

注：

左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：

心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：

甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：

腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。

肝、脾未触及。

叩诊：

肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：

未查。

脊柱四肢：

脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：

皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

专科检查：

P：

70次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图（1997年4月8日12:

45）：

V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、

Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，Ⅰ和avLST段压低0.05-0.1mv；V1-3呈rS型。

病历摘要

患者老年男性，66岁，吸烟40余年。

发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时入院。

四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：

T：

36.2℃P：

70次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。

辅助检查：

心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬

高0.1mV。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌