山西省专利转化专项计划项目申报书模板.docx
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山西省专利转化专项计划项目申报书模板
附件2
项目编号
2022
山西省专利转化专项计划
项目申报书
项目名称
申报单位(公章)
联系人
联系电话
申报日期
山西省知识产权局
二〇二一年制
一、申报单位基本情况
单位名称
统一社会
信用代码
通信地址
邮编
注册地址
单位性质
高等院校科研院所企业其他(请注明):
创新平台
重点实验室:
国家级省级
工程技术研究中心:
国家级省级
国际科技合作基地:
国家级省级
工程研究中心:
国家级省级
企业技术中心:
国家级省级
其他:
省级优秀重点学科、省级协同创新中心或(请注明)
法人代表
身份证
号码
固话
手机
项目联系人
手机
传真
E-mail
开户银行
行号
银行帐号
信用等级
上年末财务状况(企业或经营性事业单位填写,单位:
万元万美元)
注册资本
上年末总资产
资产负债率
上年度主营
业务收入
上年度利税
上年度创汇
合作单位
单位名称
负责人
联系电话
1.
2.
二、申报项目基本情况
项目名称
(建议“专利名称+在上的应用”)
项目起止时间
年月日——年月日
专利类型
发明专利□实用新型专利其他(请注明):
技术来源
自有□产学研合作(□省内□省外□国外)
创新模式
□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新□其他(请注明):
所属技术领域
十四个产业和领域:
□半导体□炭基新材料□特种金属材料□大数据
□信息技术应用创新□煤矿智能采掘轨道交通□通用航空
□新能源□新能源汽车□煤成气□现代生物医药和大健康产业
□煤炭清洁高效利用□有机旱作农业□其他(请注明):
主要应用行业
□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业
□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业批发和零售业
□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业
□信息传输、软件和信息技术服务业金融业□房地产业
□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业
□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育
□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业
□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业(请注明):
经费需求
总额万元,申请省级专利资助专项资金万元
项目的必要性、重要性及国内外相关领域的技术发展状况(限300字内)
本专利转化的先进性、成熟性、适用性及市场前景分析(限300字内)
技术成熟程度:
设计方案□实验性成果□产品已经小试已经中试
□已经生产试制已生产样品□其它
具体分析:
项目实施的基础条件和优势(限500字内)
项目实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式(限500字内)
分阶段具体实施目标
时间区间
承担单位实施内容和目标
合作单位实施内容和目标
年月日
年月日
年月日
年月日
预期达到的目标
规模(吨、台、套、亩等)
实施前
(单位:
)
实施后
(单位:
)
技术指标
经济效益
(□万元
□万美元)
年实现营业收入
年缴纳税额
年创汇收入
社会效益(包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况)
验收依据
提交或展示下列内容,共项(在序号下划√)
1.工作总结报告2.技术总结报告3.知识产权证明4.新品种5.新产品6.新工艺
7.新装置8.论文或著作9.技术标准10.法定资质单位出具的认定证书
11.经济、社会效益证明12.专项审计报告13.其它(请注明):
三、主要研究和转化推广人员
1.项目负责人
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务/职称
学历/学位
所学专业
联系电话
手机
邮箱
曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况:
2.合作单位负责人
姓名
性别
身份证号码
工作单位
职务/职称
学历/学位
所学专业
联系电话
手机
邮箱
曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况:
3.合作单位负责人
姓名
性别
身份证号码
工作单位
职务/职称
学历/学位
所学专业
联系电话
手机
邮箱
曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况:
4.项目主要研究和转化推广成员
姓名
性别
出生年月
学历/学位
所学专业
职务/职称
承担任务
工作单位
联系电话/手机
备注:
以上两页可加附页
四、经费预算
经费来源预算
(单位:
万元)
经费支出预算(单位:
万元)
项目
金额
项目
金额
项目投资
合计
项目经费支出合计
总金额
本专项支出
本专项支出简要说明
一、申请省级专利资助专项经费
一、直接费用
二、其他:
1.设备费
其它财政拨款
(1)设备购置费
企业自有经费
(2)设备改造与租赁费
银行贷款
2.材料费
其它资金
3.测试化验加工费
1.
4.燃料动力费
2.
5.差旅费
3.
6.会议费
7.国内协作费
8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9.劳务费
10.专家咨询费
11.其他支出
二、间接费用
其中:
绩效支出
说明:
1.申请省级专利资助专项经费不超过20万元。
2.精确到小数点后两位。
五、申报单位专利工作相关情况
申报项目专利情况
申报项目的
专利名称
专利权人
专利号
专利分类
申请日
授权日
当前法律状态
有无专利纠纷
申报单位专利情况
累计专利申请总件数
累计专利授权总件数
发明专利
申请件数
实用新型及外观设计
专利
申请件数
授权件数
授权件数
实施件数
实施件数
简述专利工作开展基本情况(限300字)
六、相关意见
申报单位意见:
项目负责人签字:
单位负责人签字:
(盖章)
年月日
合作单位意见:
单位负责人签字:
(盖章)
年月日
合作单位意见:
单位负责人签字:
(盖章)
年月日
项目组织单位初审意见:
负责人签字:
(盖章)
年月日
专业机构意见:
负责人签字:
(盖章)
年月日