口腔颌面外科病历书写格式及范文.docx

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口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

（一）病史　

　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查　

　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

　　（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

　　（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

　　（6）咬合关系　记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

　　（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

　　2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

　　（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

　　3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

　　4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

　　5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

　　6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

　　7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

　　8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

　　9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

　　10.颞下颌关节　注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

三）检验　

　　除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：

　　1.住院患者  

（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。

心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。

（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

　　（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。

　　（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

　　（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

　　（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

　　2.门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。

如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

　　（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

　　（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

　　（四）X线及其他检查

　　口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

　　1.口内X线摄片及透视

（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。

（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

　　2.口外X线摄片

（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。

（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

　　（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

　　3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

急性炎症期禁忌造影。

　　4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

　　二、口腔科病历举例

　　病例一

　　入院记录

　　王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。

　　1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。

10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

　　平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。

平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。

自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。

出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。

父50岁，身体健康。

母48岁，3年来经常有“胃痛”史。

一兄一妹，身体健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa（120/80mmHg）。

发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。

肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。

全身表浅淋巴结不肿大。

头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。

两眼瞳孔等大，对光反应存在。

外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。

口腔见专科情况。

颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。

腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。

心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部柔软平坦，无压痛。

肝、脾未触及。

外阴及肛门未见异常。

肋脊角无叩击痛。

两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。

膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。

颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。

肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。

口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。

牙无移位及叩击痛。

下唇无麻木感。

口腔粘膜色泽及形态无异常。

龈上结石中等量++。

舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。

舌运动及感觉功能均无障碍。

硬、软腭无异常，悬雍垂居中。

咽部不充血，扁桃体不大。

腮腺及颌下腺导管口分泌正常。

双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。

咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。

胸透阴性，心电图检查正常。

颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。

边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。

根据下颌骨质破坏阴影。

诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断  

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？

下颌体右侧  

2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧  

3.缺牙3.缺牙  

4.足癣，双侧4.足癣，双侧  

　　入院病历

姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工  

性别男住址上海市成都北路998号  

年龄25岁入院日期1991-11-25  

婚否未病史采取日期1991-11-25  

籍贯上海市病史记录日期1991-11-25  

民族汉病情陈述者本人

主诉　右下颌无痛性肿大8月余。

　　现病史　1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。

此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。

至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。

10月19日来我科门诊。

查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。

结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

　　过去史　平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。

9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。

无其他急性传染病史。

无皮肤病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。

前年曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　五官器：

眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。

鼻无阻塞。

无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。

耳无流脓及肿痛史。

幼年曾有口角皲裂史。

12岁时6因患龋病拔除。

自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。

经医院检查发现局部舌乳头充血。

　　呼吸系：

平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

　　循环系：

无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

　　血液系：

无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：

无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：

无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：

除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

　　中毒及药物过敏史：

无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

　　个人史　出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。

平时不甚注意口腔卫生。

时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

　　家族史　父母健在，父50岁，身体一般健康。

母48岁，平时有“胃痛史”。

有一兄一妹，均健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。

发育正常，营养中等。

自动体位。

表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

　　皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。

无黄染及皮疹。

毛发浓黑，有光泽，分布正常。

　　淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

　　头部

　　头颅：

大小正常，无畸形。

毛发浓黑，分布均匀，有光泽。

无疮疖、外伤及疤痕。

　　眼部：

两侧对称，大小正常，眼球运动自如。

结膜无