全国工程勘察资质申请表建设部统一标准格式.docx

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全国工程勘察资质申请表建设部统一标准格式

工程勘察资质申请表

申报企业：

XXXXXXXXXXXXXXX（公章）

填报日期：

XXXX年XX月XX日

填表须知

一、《工程勘察资质申请表》系申请工程勘察资质的专用表格。

二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。

三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理，

申请企业所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4

纸。

申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材

料中。

四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内

容时，可在附件材料中说明。

各页如纸张不够，可加附页。

五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明

确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

企业法定代表人声明

本人郑重声明：

本企业此次填报的《工程勘察资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）

（公章）

年月

日

申请情况

现

有

资

质

及

取

得

时

间

首次申请□升级□增项□延续□重新核定□

吸收合并□整体改制□跨省变更□其他□

工程勘察资质类别及等级

此

□综合资质

次

□专业资质：

申

□岩土工程（分项）专业资质：

请

□劳务资质：

内

容

法定代表人（签名）公章

一、企业基本情况

企业名称

法定代表人职务

学历职称

总工程师工程勘察工龄

所学专业执业资格

通讯地址

邮政编码电话

企业上级主管

隶属关系

（国资委、地方、其他）

最早成立时间

营业执照注册号

企业性质

组织机构代码

资质证书编号

净资产（万元）

人员总数：

人

1.

注册人员：

人

60岁及以下工程

2.

高级专业技术职称：

人

勘察专业技术人

员、技术工人情况其中：

3.

中级专业技术职称：

人

4.

初级专业技术职称：

人

5.

技术工人：

人

注：

本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。

二、企业主要技术负责人情况表

性年所学执业工程勘察

姓名学历职称身份证号

别龄专业资格工龄

注：

本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。

三、从事工程勘察注册人员情况一览表

序年从事注册专业及注册证书号是否离本人

姓名身份证号码

号龄专业等级（执业印章号）退休签名

注:

1.本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人

员可不必填写；

2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册结构工程师的顺序填写；

3.本表中人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。

四、从事工程勘察非注册专业技术人员情况一览表

所在专

性年

所学

工程勘

序号

姓名

职称

学历

业技术

身份证号码

本人签名

别龄

专业

察工龄

岗位

一岩土工程或岩土工程（分项）

主导专业

非主导专业

二水文地质勘察

主导专业

非主导专业

三工程测量

主导专业

非主导专业

注：

1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不

必填写；

2.本表主要专业技术人员按照先主导专业后非主导专业顺序填写；

3.本表中主导专业非注册人员需提供《专业技术人员基本情况及业绩表》。

五、从事工程勘察专业技术工人情况一览表

所在专业技术

序号姓名性别年龄身份证号码本人签名岗位

注：

本表中的人员为与所请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写。

六、企业业绩

序

工程勘察

项目

项目规模

项目规模

工作起止

建成

号

工程勘察类型

所在地

等级

指标

时间

备注

项目名称

时间

一

岩土工程或岩土工程（分项）

二水文地质勘察

三工程测量

注：

1.工程勘察资质标准中对企业业绩有考核要求的需填写此表；

2.项目规模等级、项目规模指标按新《标准》附件3《工程勘察项目规模划分表》填写。

七、技术装备概况

序号技术装备名称型号规格数量性能用途备注

八、主要专业技术人员业绩一览表

完成项目的

项目规本人在工

起止工程勘察企工程项目完成工程项目勘察企

序号姓名项目名称模及技程勘察中

时间业及资质等所在地业所属省市或部门

术指标所起作用

级

甲级项目

乙级项目

丙级项目

注：

1.工程勘察资质标准中要求提供个人业绩的需填写此表；

2.本表中业绩应与“专业技术人员基本情况及业绩表”中填写内容一致。

九、企业简历

企业名称变化：

企业资质变化：