口腔科门诊病历书写模板精选.docx
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口腔科门诊病历书写模板精选
牙龈炎
主诉:
刷牙出血半年
现病史:
患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。
牙II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。
诊断:
慢性牙龈炎。
鉴别诊断:
1,早期牙炎,有牙袋,牙槽骨吸收;
2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;
3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;
4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:
洁治术
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,定期复诊,不适随诊。
牙炎
主诉:
下前牙松动半年
现病史:
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。
龈上牙III°,并可探及龈下牙,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙袋可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。
详见牙检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
慢性牙炎
32-42牙脓肿
鉴别诊断:
牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙炎临床表现。
治疗计划:
牙序列治疗
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙袋810nm激光照射。
全口喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,菌斑控制,一复诊,不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉:
上前牙外伤撞击1小时。
现病史:
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合疼痛,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
上颌前牙区牙冠完整。
11松动I°,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。
X:
未见根折情况,牙膜间隙轻度增宽。
诊断:
11牙震荡
治疗计划:
患牙调,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管治疗。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙,橡皮障隔离。
2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂布树脂,光照。
去除橡皮障,调合。
医嘱:
近期勿用患牙,八后复诊,不适随诊。
外伤冠折
主诉:
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史:
患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。
X线示:
12未见根折影像及其他异常
诊断:
12冠折露髓
治疗计划:
一次性RCT+桩冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。
2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。
根管滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。
拍术后片恰填。
调颌。
医嘱:
前牙勿咬硬物,观察一后桩冠修复。
智齿冠炎
主诉:
左下磨牙后区胀痛一
现病史:
患者一前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有口不适。
未行治疗,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,口轻度受限,48部分萌出,冠牙龈红肿,探诊易出血,盲袋下可探到阻生的48,袋有脓液溢出。
X检查:
48垂直阻生影像,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
诊断:
48 冠炎;阻生齿
治疗计划:
局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置:
48盲袋生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。
主诉:
冠炎冲洗后复诊,疼痛减轻
现病史:
冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。
检查:
48牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋少量脓性分泌物。
处置:
48盲袋生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。
主诉:
冠炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙
现病史:
48区域现无不适,要求拔牙
检查:
48部分萌出,冠牙龈尚可,余未见明显异常。
诊断:
48阻生齿
处置:
48局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。
起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。
医嘱:
拔牙后注意事项,一复诊,不适随诊。
龋齿(浅龋)
主诉:
左下后牙窝沟色黑数年
现病史:
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。
今来院
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
37面窝沟浸墨状改变,卡顿探针,探底质硬。
温测同对照牙。
余未见异常。
诊断:
37浅龋
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。
调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
龋齿(中龋)
主诉:
左下后牙有洞数月
现病史:
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。
数月前进食时部分牙体剥脱,可见龋洞,今来院要求充填
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
37面可见龋洞,深达牙本质浅层,探底质软,温测同对照牙,冷热诊正常。
余未见异常。
诊断:
37中龋
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。
调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
龋齿(深龋)
主诉:
右下后牙进食嵌塞痛一。
现病史:
患者发现右下后牙龋洞数月,近一来进食物常有嵌塞痛,要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
46合面明,龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙,但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
X线示冠部透射影,未达髓腔,根尖未见明显异常。
诊断:
46深龋
鉴别诊断:
1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机+慢速球钻去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。
调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
急性牙髓炎
主诉:
左下后牙夜间痛、自发痛3天
现病史:
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛,夜间痛明显,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛,剔除后疼痛立即缓解。
检查:
46合面明显龋洞,近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
X检查:
46冠部透射影像,近髓,根尖及牙膜尚可。
诊断:
46急性牙髓炎
鉴别诊断:
1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2、三叉神经痛:
它有板击点,很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎:
疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:
根管治疗;充填后做冠修复。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,46碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。
2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。
根管滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。
拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一复诊,不适随诊。
根充后修复
主诉:
根充后一复诊,修复
现病史:
患者一前于我院行一次性根充,一无不适,今来复诊行修复治疗
检查:
46牙稳,暂封良好,叩(-)
治疗设计:
高嵌体或冠修复
处置:
已向患者交