设置医疗机构申请书范本.docx

设置医疗机构申请书范本.docx

《设置医疗机构申请书范本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《设置医疗机构申请书范本.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

设置医疗机构申请书范本

设置医疗机构申请书（范本一）

设置单位（人）：

XXXXXXXXXXX

地址：

XXXXXXXXXX

申请核疋项目

类别：

XXXXX

名称：

XXXXX

选址：

XXXXXXXXX

所有制形式：

XXXXXXXX

床位：

XXX张

服务对象：

XXXX

诊疗科目：

XXX.XXX.XXX.XXX.XX.XX.

投资总额：

XXXXX万元人民币

注册资金（资本）：

XXX万人民币

其他：

提交文件：

（1）设置医疗机构申请书

（2）设置医疗机构可行性报告

（3）选址报告和建筑设计平面图

（4）其他

被申请单位（人）：

XX省卫生厅

设置单位（人）

（章）

年月

日

设置地

的区（县）

卫生局

意见

年

月

日（章）

审查

人员

意见

签字

年

月

日

主管

领导

签字

意见

年

月

日

局长

核批

签字

年

月

日

设置可行性研究报告

寸录

第一章承办单位简介

1.1承办单位

承办单位名称

XXXXXXXXXXXXX

1.2申请单位基本情况

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况

2.1XXX市人口情况

2.2XXX市经济发展情况

2.3XXX市社会发展情况

第三章市场分析及需求预测

3.1医疗机构现状分析

3.2医疗机构发展趋势分析

3.3需求预测

第四章项目概况

4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

♦名称:

XXXXXXXXXX

♦选址：

XXXXXXXXXXX

♦功能：

XXXXXXXXXX

♦任务：

XXXXXX

♦服务半径：

XXXXX

4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响

第五章环境保护

XXXXX医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见

5.1环境保护依据及标准

（1）、《中华人民共和国环境保护法》

（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；

（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996

（4）、《医疗废物管理条例》

（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。

5.2主要污染源、污染物及其治理

（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理

在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送XXX市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送XXX市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。

a、对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。

b、废液、废水的治理

对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下水道。

一般医疗废水及生活污水汇集后经中和、沉淀、化学处理达标后排放。

雨水经汇集后排入城市排水系统。

c、废气的治理

医疗检验、分析化验等过程中部分化学试剂经加热会有废气排出，成份较为复杂，常含有硫化物、碳氢化合物、苯类、醛类等，此类操作要求在实验室通风柜内进行，排气系统设置吸收装置、废气经酸（碱）吸收后达标排放。

热水采用电加热，无废气排放。

5.3绿化

绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的35%

以上。

5.4环境监测机构

医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职人员负责环境监测工作。

第六章基础设施及消防安全

第七章项目投资预算和效益预测分析

7.1资金来源、投资方式、金额，注册资金情况7.2XXXXXX医院开业后五年内成本效益预算分析

第八章项目选址、人力资源配置和医疗设备方

案

8.1选址报告和基本条件的要求

8.2XXXXXX医院服务方式、诊疗科目及床位编制

服务方式：

XXXXX

服务时间：

XXXXX

诊疗科目：

XXXXXX

床位编制：

XXXXX

8.3XXXXXX医院仪器、设备方案：

第九章XXXXX医院组织管理和人员配备

9.1医院组织机构

本项目实行医院管理委员会领导下的院长负责制。

医院管理委会是医院的最高权力机构，决定医院的一切重大事宜，监督医院管理机构的经营和管理工作。

管委会由10名成员组成，医院设有在管委员领导和监督下负责医院日常经营和管理工作的管理机构

医院设一名院长，在医院管委会领导下，院长全面负责组织和领

导医院的日常经营和管理工作。

医院设1名副院长，由院长聘任。

院长不在时，应授权一名副院长履行院长的职责。

医院应设有现代化的管理机构，由工会、团委、社区医疗服务中心、药剂科、放射科、检验科、B超心电图室、康复

理疗科、中医科、肾内科、全科、血液净化中心、手术室、质控科、感控科、科教科、护理部、医政科、门诊部、后勤部、器械科、财务科、对外联络办公室、人事科、党办、院办等科室及职能部门组成，并按有关规定，设置临床科室和医技科室。

每个部门由一名直接向院长负责的科长（主任）主持。

详见医院组织机构图。

XXXXXX医院组织机构图

XXXXX卫生局

医院管委会

V

院长

血液透析室

心血管内科

中医科

肾衰科

肾儿科

肾外科

肾内科

9.2劳动定员及素质要求

医院开始运行时按100个床位配备医疗人员，医院全部完工后,

管理机构将根据医院的实际需求，提交增加人员的计划。

开始运行劳动定员表

序号

岗位

心a

疋员

备注

1

卫生技术人员

50

至少具有5名副主任医师以上职称的医师各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称

2

工程技术人员

5

2人以上具备工程师以上职称

3

护理后勤

60

4

管理人员

5

合计

120

医院应尽一切努力进行人员培训工作，提高其人员素质；医院将

建立高标准的培训、考核机制，以满足医院的技术、经营和管理的需

（章）

年月曰

设置医疗机构申请书（范本二）

设置单位（人）：

地址：

申

请

核

疋项目

类别

名称

选址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

被申单位（人）

设置单位（人）：

医疗机构法定代表人任职证明

生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规

定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

人事主管部门（章）

特此证明

上级主管部门（章）

年月曰

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件

姓名

职务

人事关系

所在单位

电

话

工作单位

地址

电

话

家庭住址

电话

签

字

年月

日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

本医疗机构印章:

法定代表人印章

医疗机构法定代表人签

字表

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额:

万元。

其中:

固定资金:

万元：

流动资金：

万

元

固定资金来

源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构

的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

医师注册健康检查表

指定体检医院名称：

体检日期：

年月曰

姓名

性别

出生日

期

昭

八、、

片

体检单位骑缝

早

工作单位

出生地

民

族

既往病史

家庭史

外

甲状腺

脊

柱

科

淋巴

四肢

医师签字：

肛门

关

节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及

精神

肺及呼

吸道

心脏及

血管

腹部器

官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗

原

化验员签字：

五

官

科

眼

视

力

右

左

矫正视力

右

左

其它

眼疾

医师签字：

耳

听

力

右

左

耳

疾

鼻及鼻

窦疾

病

咽

喉

其

它

主检结果

（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）

甲类传染病（传染期）：

乙类传染病（传染期）：

精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）

身体残疾（请具体描述）：

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注册机关意见

注册机关盖章：

填报日期：

年月曰

注：

1.指定的体检医院为二级以上医院

2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3•体检后此表交注册机关。

4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。

医疗广告证明

医疗机构名

称

法定代表人

执业许可证

号

诊疗科目

发证机关

营业执照号

码

电话

邮政编码

医疗机构地

址

广告刊播媒

介

医疗广告格式化内容（见附件）：

（盖章）

年月曰

县级卫生行政

部门审查意见

（盖章）

年月

日

地（市）级卫生行政部门审查意见

（盖章）

年月

日

省、自治区、直

辖市卫生行政

部门审查意见

（盖章）

年月

日

证明文号

医广证字（或中医广证字）［］第号

有效期

自年月日至年月日止

附件

医疗广告格式化内容

医疗机构名称

及其服务商标

诊疗科目

诊疗方法

从业医师姓名

及其技术职称

诊疗时间

医疗机构地址

和通信方式

医疗广告证明文

号

及有效期截止日

（盖章）

医疗机构分类登记审批表

编号:

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

K

四、服务对象

社会□内部□内部+社会□

五、设置单位（注①）

六、申明性质

非营利性□营利性□

七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。

（注②）

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位签章