设置医疗机构申请书范本.docx

1、设置医疗机构申请书范本设置医疗机构申请书（范本一）设置单位（人）：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXX申 请 核 疋 项 目类别：XXXXX名称：XXXXX选址：XXXXXXXXX所有制形式：XXXXXXXX床位：XXX张服务对象：XXXX诊疗科目：XXX.XXX.XXX.XXX.XX.XX.投资总额：XXXXX万元人民币注册资金（资本）：XXX万人民币其他：提交文件：（1） 设置医疗机构申请书（2） 设置医疗机构可行性报告（3） 选址报告和建筑设计平面图（4） 其他被申请单位（人）：XX省卫生厅设置单位（人）（章）年 月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月

2、日主管领导签字意见年月日局长核批签字年月日设置可行性研究报告寸录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称XXXXXXXXXXXXX1.2申请单位基本情况第二章 所在地区人口、经济、社会发展情况2.1XXX市人口情况2.2XXX市经济发展情况2.3XXX市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径名称 :XXXXXXXXXX选址： XXXXXXXXXXX功能：XXXXXXXXXX任务：XXXXXX服务半径：XXXXX4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保

3、护XXXXX医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门 的审查意见5.1环境保护依据及标准(1)、中华人民共和国环境保护法(2)、建设项目环境保护设计规定(国家计委、国务院环境保 护委员会1987年3月国环字第2号文)；(3)、污水综合排放标准GB8978-1996(4)、医疗废物管理条例(5)、医疗卫生机构医疗废物管理办法遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行 控制和治理。5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、 纸张等废弃物产生，采用集中收集后送XXX市医疗废弃物处理中心统

4、 一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离， 根据不同的传染源采 用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送 XXX市医用废弃物处理中心 专门的焚烧炉焚烧。a、 对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严 密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行 装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。b、 废液、废水的治理对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排 水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下 水道。一般医疗废水及生活污水汇集后经中和、 沉淀、化学处理达标后排放。 雨水经汇集后排入城市排水系统。c、 废气的治理医疗检验、分

5、析化验等过程中部分化学试剂经加热会有废气排 出，成份较为复杂，常含有硫化物、碳氢化合物、苯类、醛类等，此 类操作要求在实验室通风柜内进行，排气系统设置吸收装置、废气经 酸（碱）吸收后达标排放。热水采用电加热，无废气排放。5.3绿化绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草 坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的 35%以上。5.4环境监测机构医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职 人员负责环境监测工作。第六章基础设施及消防安全第七章项目投资预算和效益预测分析7.1资金来源、投资方式、金额，注册资金情况 7.2XXXXXX医院开业后五年内成本

6、效益预算分析第八章 项目选址、人力资源配置和医疗设备方案8.1选址报告和基本条件的要求8.2XXXXXX医院服务方式、诊疗科目及床位编制服务方式： XXXXX服务时间：XXXXX诊疗科目：XXXXXX床位编制：XXXXX8.3XXXXXX医院 仪器、设备方案：第九章XXXXX医院组织管理和人员配备9.1医院组织机构本项目实行医院管理委员会领导下的院长负责制。医院管理委会 是医院的最高权力机构，决定医院的一切重大事宜，监督医院管理机 构的经营和管理工作。管委会由10名成员组成，医院设有在管委员领导和监督下负责医 院日常经营和管理工作的管理机构医院设一名院长，在医院管委会领导下，院长全面负责组织和

7、领导医院的日常经营和管理工作。医院设1名副院长，由院长聘任。院长不在时，应授权一名副院 长履行院长的职责。医院应设有现代化的管理机构，由工会、团委、 社区医疗服务中心、药剂科、放射科、检验科、 B超心电图室、康复理疗科、中医科、肾内科、全科、血液净化中心、手术室、质控科、 感控科、科教科、护理部、医政科、门诊部、后勤部、器械科、财务 科、对外联络办公室、人事科、党办、院办等科室及职能部门组成， 并按有关规定，设置临床科室和医技科室。每个部门由一名直接向院 长负责的科长（主任）主持。详见医院组织机构图。XXXXXX医院组织机构图XXXXX 卫生局医院管委会V院长血液透析室心血管内科中医科肾衰科肾

8、儿科肾外科肾内科9.2劳动定员及素质要求医院开始运行时按100个床位配备医疗人员，医院全部完工后,管理机构将根据医院的实际需求，提交增加人员的计划。开始运行劳动定员表序号岗 位心 a疋 员备 注1卫生技术人员50至少具有5名副主任医师以上职称的医师 各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称2工程技术人员52人以上具备工程师以上职称3护理后勤604管理人员5合 计120医院应尽一切努力进行人员培训工作，提高其人员素质；医院将建立高标准的培训、考核机制，以满足医院的技术、经营和管理的需（章）年 月曰设置医疗机构申请书（范本二）设置单位（人）：地 址：申请核疋 项 目类别名称选址所有制形式床位（牙椅

9、）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）被申单位（人）设置单位（人）：医疗机构法定代表人任职证明 生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理 条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、 事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：人事主管部门（章）特此证明上级主管部门（章）年 月曰注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年 月日人事关系所在单位

10、（章）年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: 法定代表人印章医 疗 机 构 法 定 代 表 人 签字表资信证明设置单位（人）地 址资金总额: 万元。其 中:固定资金: 万元：流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资 金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医师注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月曰姓名性别出生日期昭八、

11、片体检单位骑缝早工作单位出生地民族既往病史家庭史外甲状腺脊柱科淋巴四 肢医师签字：肛门关节泌尿 生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右左矫正视力右左其它眼疾医师签字：耳听力右左耳疾鼻及鼻窦疾病咽喉其它主 检 结 果（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）甲类传染病（传染期）：乙类传染病（传染期）：精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）身体残疾（请具体描述）：体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册 机 关 意 见注册机关盖章：填报日期： 年 月曰注：1.指定的体检

12、医院为二级以上医院2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚 作假。3体检后此表交注册机关。4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。医疗广告证明医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容（见附件）：（盖章）年 月曰县级卫生行政部门审查意见（盖章）年 月日地（市）级卫生 行政部门审查 意见（盖章）年 月日省、自治区、直辖市卫生行政部门审查意见（盖章）年 月日证明文号医广证字（或中医广证字）第 号有效期自 年 月 日至年 月 日止附件医疗广告格式化内容医疗机构名称及其服务商标诊疗科目诊疗方法从业医师姓名及其技术职称诊疗时间医疗机构地址和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日（盖章）医疗机构分类登记审批表编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责 人）K四、服务对象社会 内部内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。 （注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章