医疗保障信息平台DIP建设方案.docx

医疗保障信息平台DIP建设方案.docx

《医疗保障信息平台DIP建设方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保障信息平台DIP建设方案.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗保障信息平台DIP建设方案

医疗保障信息平台DIP建设方案

目录

一、前言 4

二、总体目标 4

2.1.系统建设原则 4

2.2.政策依据 4

2.3.系统建设目标 5

2.4.建设范围 5

三、主要内容 6

3.1.实行区域总额预算与全面预算管理 7

3.2.建立本地病种目录和分值标准体系 7

3.3.建立DIP支付标准及基金支付流程 8

3.4.实现绩效考核与监管预警的智能化 8

四、DIP支付与管理系统主要功能模块及要求 9

4.1.区域总额预算与管理 10

4.1.1.建设内容 10

4.1.2.功能要求 10

4.2.数据对接与数据治理 11

4.2.1.建设内容 11

4.2.2.功能要求 11

4.3.病种目录建立与管理 11

4.3.1.建设内容 11

4.3.2.功能要求 12

4.4.支付标准与结算管理 12

4.4.1.建设内容 12

4.4.2.功能要求 13

4.5.DIP智能监管与预警 13

4.5.1.建设内容 13

4.5.2.功能要求 13

4.6.DIP监测与绩效考核 14

4.6.1.建设内容 14

4.6.2.功能要求 14

4.7.DIP信息系统管理 14

4.7.1.建设内容 15

4.7.2.功能要求 15

五、DIP支付与管理系统建设周期、维护与服务保障 15

5.1.建设周期 15

5.2.系统维护 16

5.3.服务保障 16

六、建设保障 18

6.1.硬件设备保障 18

6.2.服务能力要求 19

6.3.专家评估 19

6.4.数据对接及安全要求 19

6.5.运维保障 19

一、前言

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》工作部署，加快推进区域点数法总额预算和按病种分值付费改革，尽快进入实际付费工作要求，制定DIP采购需求如下。

二、总体目标

区本级和各试点城市使用基于国家标准体系下的区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）信息系统。

将医保总额预算与点数法相结合，以客观数据为支撑，建立涵盖形成数据采集、存储、使用的规范标准，实现区本级和拉萨市、日喀则市两个国家试点城市进入实际付费，之后做好试点实施过程中的总结评估。

通过试点，使区内试点城市在国家区域点数法总额预算和按病种分值付费改革中取得实效。

2.1.系统建设原则

围绕国家DIP试点工作要求及技术规范等，构建区域总额预算、病种库及分值标准、医保支付与监管的一体化管理平台，形成管用高效的医疗保障治理体系，实现医保基金的合理配置和使用效率提高。

2.2.政策依据

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；

《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）；

《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障DIP技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》（医保办发〔2020〕50号）；

2.3.系统建设目标

根据国家DIP试点工作要求及病种分组等技术规范，通过对本地区数据采集及分析，将医保总额预算与按病种分值付费相结合，实现监测评价与监管预警，完善住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

分别在区及试点城市（统筹市）两个层级建立完善DIP系统应用的实施路径，推动医保支付制度改革，确保区本级及两个试点城市开展模拟运行、达到国家验收标准和进入实际付费。

2.4.建设范围

在整体部署的基础上，在区本级和各试点城市重点建立以国家DIP病种目录为基本，结合试点区域实际情况的本地化病种目录（结合我区藏医药服务特点，配合将适合医保按病种分值付费改革的相关藏医药病种纳入按病种分值付费之中）及分值标标准体系系统，同时实现病种及分值动态调整管理需要；建立细化到统筹区域定点医疗机构的全面预算管理系统、医保基金支付管理系统；建立统筹区内DIP智能监管与预警系统及各项配套系统。

三、主要内容

DIP支付与管理信息系统项目的总体目标及任务。

DIP支付与管理系统建设项目的主要目的是形成基于大数据的属地DIP病种目录库；依据历史数据评估病种的资源消耗程度并确定病种的DIP分值，构建医疗服务的“度量衡”体系；将区域总额预算和按病种分值付费结合，实现统筹区医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算，建设高效实用的属地DIP医保支付与管理系统，实现区和试点城市拉萨市和日喀则市DIP支付与管理的平稳落地。

DIP支付与管理系统与医保、医疗系统之间关系建议采用外挂系统（图1），其重点建设任务如下：

图1：

DIP支付与管理系统、医保和医疗机构信息系统

3.1.实行区域总额预算与全面预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定统筹区域医保总额预算指标，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

同时，医保基金的区域统筹，通过从给医疗机构下达总额指标转变为下达全面预算标准，医疗机构根据功能定位编制效率、能级、点值标准、点值结构等形成机构全面预算，各医疗机构全面预算指标汇总后支持医保统筹区域总额预算。

最终，通过严格区域总额预算与管理，强化预算约束，减少医保基金风险，建立良好的医保生态，形成了医保基金、医院发展和社会需求之间的经济平衡。

3.2.建立本地病种目录和分值标准体系

建立病种目录及其分值标准体系。

通过大数据还原疾病严重程度、治疗疑难度和客观资源消耗情况，基于大数据建立资源消耗及结构合理的支付标准，形成评价比较机制和资源配置模式，增进管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在标准体系框架下认知统一；同时以有效合作取代相互博弈，促进医保、医疗、医药协同联动，激发医疗服务供给侧治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。

首先，需要按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》的要求，建立西医病种目录、分值及其动态调整完善机制，指导经办地区实施支付和监管，并且初步确定护理、精神、康复床日费用标准，形成统一设计，分类、分步、分层的数据利用机制。

同时，建立藏医疾病与西医病组的映射关系，探索具有特色的藏医病种及支付方式。

遵循藏医疾病诊断和治疗特点，通过试点地区藏医病种大数据分析，明确藏医病种目录及其资源消耗特点。

然后，通过疾病临床特点和资源消耗程度，建立藏医疾病与西医病组的映射关系，探索DIP背景下藏医纳入DIP支付的方式。

最终，实现提升统筹区域医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化。

3.3.建立DIP支付标准及基金支付流程

实现医保DIP结算和支付管理。

实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，对病种分值及其结构、药品分值和耗材分值、预算点值、结算点值、支付标准、结算流程、清算流程、医疗费用异常发生情况、疾病严重程度的费用情况、不同级别医疗机构费用情况等进行管理，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，加强基于病种的量化评估，形成可量化、可比较、可借鉴的治理机制。

对统筹区内医保支付运营实施情况进行分析，确保医保资金的合理配置及高效利用，满足社会高质量医疗发展需求。

3.4.实现绩效考核与监管预警的智能化

建立DIP监测与预警管理体系，实现DIP智能监管预警和绩效考核。

通过DIP支付与管理信息系统，对监管主体、监管规则、监管方式、监管结果、监管指标框架（包括且不限于行为异常指标、单价异常指标和数据异常指标）等进行管理，智能监控和预警统筹区异常费用数据；同时，实现监管功能向统筹区延伸，形成区统管、统筹区的监管应用端，统筹区利用区级监管预警平台的支持，形成以智能监管为导向的工作机制，以及异常行为的发现机制和预警机制，提高监管的威慑力，促使医疗机构行为正向转变，保障医保基金的安全及可持续性。

四、DIP支付与管理系统主要功能模块及要求

一方面，需要结合卫生系统现状，提出医保、医疗机构等信息系统接口改造、数据收集与治理、区域总额预算、病种目录制定、支付标准与结算、智能监管预警与绩效考核等技术规则建议，并从技术角度支持完成相关规则制定和政策出台。

另一方面，需要建立DIP支付与管理信息系统或平台，通过与区和统筹地区医保核心系统之间数据交换，实现数据收集与治理、病种目录制定和动态管理、全面预算管理、分值和点值测算与管理、支付标准与结算管理、监管预警与绩效考核等功能，并提供配套管理规范与服务保障，且最终达到国家DIP实际付费的要求。

此外，需要从技术角度提出各个工作内容之间的规划安排及时间要求，以高效推进各方面工作开展。

在基线调研的基础上，指导医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统，确保医疗机构信息系统与医保支付系统顺畅对接。

在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、

医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DIP信息化建设项目实

施的总体要求，通过软件开发与系统部署，建立统筹区DIP数据中心，

构建统筹区病种目录库，设计DIP预算和支付业务模型，实现对医疗

机构的病种分值计算、医院月度预结算和年度清算，并通过信息化手

段加强对定点医疗机构医疗行为的监管和年度考核。

DIP支付与管理系统需要包括以下功能模块：

区域总额预算管理模块、数据分析与治理模块、病种目录管理模块（包括分值测算）、支付与结算模块（包括点值测算）、智能监管与预警模块、绩效考核与评价模块、系统管理与配套管理规范与政策模块等。

其主要建设内容和功能要求如下：

4.1.区域总额预算与管理

4.1.1.建设内容

提供DIP可分配总额和区域总额预算及管理方案，以实现对统筹试点区内年度医疗费用的精确预算和全面的总额预算管理体系。

4.1.2.功能要求

全面预算管理功能：

主要包括业务预算、费用预算、成本预算、医保预算、经济平衡等功能。

同时实现全面预算指标、平衡调节功能、过程管理功能，预算要素下达上报等需求，建立医保资金的金区域总额预算体系，最终实现区域总额预算及管理。

4.2.数据对接与数据治理

4.2.1.建设内容

提供我区数据对接与数据治理的具体方案，主要包括基线数据的提取、数据上报、接口改造与系统对接、数据应用、治理等内容，确保数据及时、完整、合理、规范，客观反映医保资金、支付标准、病种费用、病种数量、病案质量、疾患状况等方面的具体实际情况，围绕DIP支付与管理的数据需求，为DIP支付与管理提供大数据统计分析基础，提高工作精准性，减少实施风险。

4.2.2.功能要求

实现DIP支付与管理系统与国家、自治区、试点区及医疗机构数据的相互传输、管理、预警、处理等功能，建立基础数据质控模型，为DIP支付提供科学决策。

4.3.病种目录建立与管理

4.3.1.建设内容

提供基于统筹区域病种目录建立与管理方案，主要包括DIP主目录、辅助目录标准的确定和建立；核心病种、综合病种的区分确定；入组率、变异系数的确定考虑、藏医病种纳入DIP付费的思路、病种分值测算及校正机制等内容。

最终实现病种入组指标明确清晰、病种入组率精准、病种入组率调整频率低、辅助目录各项调整系数指标明确，便于实际操作的病种目录库与管理体系。

4.3.2.功能要求

建立病种目录制定与维护、病种分值计算与管理、病种目录分组与管理、分值计算与校正模型、目录动态调整功能等功能。

实现在国家DIP分组目录基础上，进行试点区域本地化适配调整，详细的展示病案的基础信息、结算信息和DIP病种信息，对医疗机构入组统计、病种指标统计等进行对比分析提供病种目录制定、管理、维护、预警、调整等各方面建议。

4.4.支付标准与结算管理

4.4.1.建设内容

提供DIP支付标准方案，具体包括DIP支付标准规则、分值点值确定方法、超低超高费用标准的确定和处理、特殊病例的确定和处理、医疗机构等级系数的确定和标准、基层病种的选择确定；综合考虑医院等级、CMI、重点专科、老年儿童、频繁转院、基层病种、监管违规等系数校正、调整方法和标准；辅助目录中二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险的标准确定，最终实现各种入组病种的支付标准和系统完整的分值计算办法，建立病种分值动态校正机制及分值单价调节机制，确保支付标准的科学、精准管理。

提供DIP结算与清算方案，主要包括基金预拨付、月度预结算、点值分值、预拨金额、预拨方式、拨付流程、年预清算、年终清算等内容。

最终实现DIP医保预算清算科学、合理、便捷，确保基金运行安全。

既提高医保基金使用效率，又保证医疗机构正常运行，促进医疗机构规范服务行为，提高服务质量。

4.4.2.功能要求

建立病种点值计算及校正功能、医保支付与结算功能、线上参与交互功能等，实现病种点值计算、校正、管理、查询、分析；实现与医疗机构的医保资金结算、清算功能，实现通过支付与管理平台参与分值确定、病例评估、争议处理等功能。

4.5.DIP智能监管与预警

4.5.1.建设内容

提供DIP智能监管与预警方案，具体包括对病案质量、编码套高指数、低标入院、二次入院、超长入院、死亡风险”等指标提出具体监测预警标准。

针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，建立DIP监管预警指标体系，通过智能监管预警、监管预警指标评估和监控预警管理等方式最终实现DIP付费的全过程有效监管。

4.5.2.功能要求

建立区域、医疗机构和病种层次不同监管指标的智能监管和预警分析，建立异常指标监测预警标准和响应系统，对按病种分值情况统计分析及可视化展示，分析统筹区域和医疗机构的按病种分值情况，

提供可视化的统计分析结果并运用支持监管和决策。

4.6.DIP监测与绩效考核

4.6.1.建设内容

提供DIP监测与绩效考核指标方案。

主要包括日常对医疗机构DIP住院病案进行阶段性考核评估，与费用结算支付挂钩，主要考核指标包括社会保险医疗服务基础管理情况、信息系统建设及管理情况、医疗服务提供情况、医疗费用控制情况等。

实现通过考核结果用于年终基金支付的调整，加强对医疗机构的监管考核。

4.6.2.功能要求

总体指标概览功能：

区域重要指标整体监测考核指标概览，医疗机构重要指标监测，住院与门诊服务重要指标监测，异常指标监测预警。

建立区域和医疗机构常规监测指标分析，周期性监测指标分析，考核指标监测分析，支付相关指标监测分析，以及指标的数据分析和可视化。

主要实现考核指标包括但不限于一下指标医疗机构年住院总费用年增长率、医疗机构年出院总人次增长率、人次人口比及其增长率、医疗机构疾病和手术编码准确率等。

4.7.DIP信息系统管理

4.7.1.建设内容

建立用户管理，权限管理，数据字典，日志管理，系统参数，工作简报等，实现对DIP信息系统管理的运用操作和权限管理。

4.7.2.功能要求

用户管理。

对系统登录的人员用户名、密码、单位部门等进行管理。

权限管理。

可设置各个角色、单位部门的访问权限。

各个权限的人员仅能访问到指定范围内的数据。

日志管理。

记录着用户操作和系统自动执行的各种操作，包括操作用户、日期、操作类型等详细的信息，对日志可进行多种方式的检索和查询。

数据字典。

对数据字典进行维护、更新和管理。

工作简报。

自动生成工作简报，内容包括统一样式的文字表述、图表展示、分析统计等，同时预留可编写的段落。

接口管理。

搭建和维护医保核心系统和DIP系统之间的信息传输通路。

五、DIP支付与管理系统建设周期、维护与服务保障

5.1.建设周期

整个项目分为整体实施阶段和试运行阶段，系统上线不超过45天，整个项目周期不超过60天。

5.2.系统维护

1.知识库维护

主要包括数据维护、规则维护、病种管理等日常信息平台的维护与应用保障。

其中数据维护包括个人信息，费用信息，结算信息，病案信息维护。

技术规则维护主要包括支付标准（病种目录、病种分值、机构系数等支付相关规则维护）；结算规则（病例入组规则、辅助目录规则、异常病例规则、偏差病例规则、机构技术计算规则、全面预算规则、模拟清算规则、病种增删规则等）；监管预警规则（监管考核规则，数据规范及病例质控规则，监管指标计算规则，预警分析规则等）。

2.系统后期维护

DIP系统建成和付费实施后，需具备长期稳定提供后续服务的能力，根据委托方需求提供相关服务。

主要提供技术规则的维护（如入组规则、预算规则、支付规则、预警指标等等）、系统运行的维护和新的功能模块开发等服务。

主要形式为委托方提出需求，提供解决方案和建议，最终委托方确定解决方案，负责具体在系统中维护。

长期维护成本双方可根据工作量进行商议和采购。

5.3.服务保障

1.智力支持类

协助医保部门组建专家团队，提供全面技术和智力支持。

组建由医保部门、医院医务、供应商或咨询机构共同参与的实施工作小组，着力协调DIP实施中的制度拟定、流程调整、人员调配、培训交流等多方面工作，着力完成DIP实施过程的数据治理、基线调查、目录制定、标准建立、系统部署、测试交付等各关键事项，按照行动方案和管理委员会部署，推动项目实施中的各项工作。

2.政策制定类

配套的技术文档和制度规范。

根据按病种分值付费的特点，根据国家相关政策和指导文件意见，协助出台符合国家要求的相应配套政策。

主要包括DIP经办管理规程、数据标准和管理规范、病种目录管理办法、全面预算管理办法、支付与结算实施办法、绩效考核评价办法、监督预警管理办法、医疗服务协议等；同时，根据实施情况，制定并提供DIP实施过程中相系统平台应用过程中的相关技术文档。

协助制定完善服务协议管理文本。

协助进一步规范本地的服务协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算、支付、监管、考核、争议处理等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。

明确医疗机构、医保经办机构等权责关系，落实有关标准和制度。

3.培训指导类

针对医保机构、医疗机构或DIP项目实施相关机构开展各类践行培训服务，主要包括：

按病种分值付费的入组规则、标准建立、分值测算、全面预算、监督管理等技术规范内容；病案规范书写、病案质量管理、病种目录及病种分值、数据交互方式等医疗机构操作环节；实施路径与方法、管理机制、系统部署、运行维护、试点经验等实施落地经办内容。

培训可采取线上和线下相结合的方式。

4.实施运行类

配套监管与考核评价服务。

针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，实行基于大数据的监管，实现“关注病案质量、低标入院、二次入院、超长入院、死亡风险等重要指标”的日常监管与考核评价。

加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等不合理行为。

加强重点病种监测，确保医疗质量。

健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。

同时，按照服务协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

最终帮助自助区实现“以预估模型为基础，建立预算目标、开展过程控制、形成决算评定“的医疗费用总额预算管理，实现“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”的医保结算支付管理。

六、建设保障

6.1.硬件设备保障

信息系统硬件建设要符合国家统一标准规范，在医保信息系统基础上，确保与现行结算系统相适应。

根据DIP付费需要，配备DIP所需硬件设备，保障相关系统功能实现。

6.2.服务能力要求

为保障按病种分值付费（DIP）各工作环节质量及时间进度要求，系统建设方应提供保障性服务管理、培训、技术支持以及咨询沟通等多方位的专业性项目服务。

6.3.专家评估

系统建成后，结合大数据进行模拟运行分析，并提请国家DIP付费改革专家组队系统建设过程和成果进行指导、评估和考核，推进系统建设有序实施，确保系统质量。

6.4.数据对接及安全要求

DIP信息平台的建设需满足与医保系统、医疗机构以及卫生健康等有关部门所需数据的端口对接。

项目建设满足三级测评、商用密码应用安全测评以及第三方软件测评。

6.5.运维保障

1.人员保障。

在系统建成正式运行后，需配备驻场团队，运维团队人员数量在5人。

其中团队成员需具有计算机类、软件工程类或会计学背景本科及以上学历。

2.质量保障。

提供详细的系统运行问题预判及应对方案，并提供24小时响应服务，根据自身实际，分别提供出现问题在30分之内解决、60分钟内解决、3小时内解决、24小时内解决的相关问题的及应对方案。

3.技术保障。

提供配合招标方完成医保、医院基础接口改造、数据清洗、运作流程、上述第三项“DIP支付与管理系统主要功能模块及要求”等各项保障DIP正常运行的技术方案。

4.培训保障。

提供对系统的操作、管理、维护等内容提供培训（主要包括DIP原理与技术、应用软件技术和系统操作等）方案。

21/21