乡村医生执业注册申请审核表.doc

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乡村医生执业注册申请审核表

姓名：

乡村医生资格证书编码：

乡村医生执业证书编码：

填表时间：

年月日

广东省卫生健康委员会监制

填表说明

1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、如填写内容较多，可另加附页。

8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构

名称及登记号

申请执业机构

地址

邮政编码

申请执业类别

获得乡村医生

资格的时间

从事乡村医生

开始的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

村委意见

印章

负责人：

年月日

村医疗卫生

机构上级

主管部门

（乡镇卫生院）意见

印章

负责人：

年月日

县级

卫生健康行政部门

审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印章

负责人：

年月日

乡村医生注册执业证书编码

备注