采集标本错误不良事件分析-(1).doc

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心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析之勘阻及广创作

采血管标识错误鱼骨图原因分析

采血管标识错误1

起起

管理因素

护理风险教育不敷到位

其他因素

认知因素

行为因素

违反操纵流程

护士对检验项目和采血管不敷熟悉

护士思想不重视、工作责任心不强。

采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管

双人核对走形式

护士长监督不到位

黏贴检验条码时未严格执行核对制度

采血、标本收集方

面知识培训不敷。

黏贴检验条码时思想不集中

工作时环境太吵、工作内容杂乱。

采血管标识错误PDCA循环分析

收集标本错误

目标

P:

计划

D:

实施

C:

检查

A:

处理

S：

尺度化

收集标本错误发生率为0

1.护士静脉采血操纵合格率100%。

2、严格执行核对制度和标本收集、静脉采血操纵流程。

3.严格执行核对流程。

必须做到双人核查。

4.提高护士对标本收集的重视度，加强工作责任心。

1.护士长带领病区护士学习并考核核对制度、标本收集，静脉采血技术操纵。

2.严格依照核对制度和标本收集流程来正确收集标本。

3.严格执行标本收集操纵规程和双人核查正确收集标本。

4.组织全科护士学习标本收集相关知识。

1.护士长或质控小组检查核对制度、标本收集操纵流程、。

2.护士长检查病人标本收集情况。

3.护士长检查标本收集流程是否规范。

4、护士长不定期抽查标本收集、静脉采血操纵流程、核对制度执行情况。

护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不竭改进工作方法，防止收集标本错误的发生。

1.流程尺度化。

2.检查经常化。

3.损害最低化。

科室：

日期：

年月日