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1、上海市餐饮服务许可证申请书.............................2

2、上海市餐饮服务许可证变更申请书.........................9

3、上海市餐饮服务许可证延续申请书........................13

沪餐证字

上海市餐饮服务许可证

申请书

名称

地址

电话

邮编

上海市食品药品监督管理局制

申请书填写须知

1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。

2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。

3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。

4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市餐饮服务许可管理办法》等有关法规。

本申请书中的许可类别及餐饮服务提供者的业态按照《上海市餐饮服务许可管理办法》的规定。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。

5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料：

（1）工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

（2）餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東。

（3）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

（4）食品安全规章制度目录和具体相关制度；

（5）主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；

（6）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯。

（7）餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）；彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤。

（8）申请集体用餐配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料：

生产、制作工艺流程。

包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂。

生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。

包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔。

检验设施。

包括检验设施名称、型号及数量；

食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）；

⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。

⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。

茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞。

（9）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；

（10）法律、法规、规章和《上海市餐饮服务许可管理办法》规定提供的其他材料。

餐饮服务经营者基本情况

单位名称

店招或字号

地址

所属街道（乡镇）

法定代表人（负责人或业主）

分管食品安全的单位负责人

联系电话

上级主管部门

□无□有（具体名称）

是否申请临时许可证

□是□否

从业人员数

共人。

其中关键环节操作人员人，包括：

餐饮部门负责人人、

采购及食品库房人、厨房及食品制作场所人、餐饮具清洗消毒人

食品安全管理员

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

检验人员（中央厨房或集体用餐配送单位填写）

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

许可类别

□餐饮

性质：

□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（）

宾馆：

□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下

就餐座位：

座

□特大型饭店，□大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□饮品店（甜品站），□快餐店，□船舶供餐

□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕，□不含熟食卤味

□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤

□全部使用半成品加工

□中式点心（无堂吃）（仅适用于小吃店）

□食堂

供餐人数人

□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂，

□幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关单位食堂，

□学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂

□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕，□不含熟食卤味

□集体用餐配送

□学生盒饭：

□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应人份

□社会盒饭：

□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应人份

□桶饭：

每餐次供应人份

□中央厨房

□餐饮即食食品，□餐饮半成品（生制），□餐饮半成品（热加工），□餐饮原料

餐饮服务场所面积、主要设施核查表

（本页由申请人填写）

类别

编号及名称

间数

面积（m2）

编号及名称

间数

面积（m2）

食品

处理

区

1原料常温仓库

盒饭

桶饭填写

14冷藏盒饭冷却专间

2原料冷库

15冷藏盒饭成品专间

3粗加工

16盒饭分装专间

4切配

17热藏盒桶饭暂存间

5烹调

18成品装箱间

6主食加工

19厨房

7餐具工用具洗消保洁

8熟食专间

9点心制作间

10烧烤制作

11备餐

12裱花专间

13生食海产品专用场所

食品处理区合计

就餐

场所

26大堂

27包房

就餐场所合计

非食

品处

理区

28办公室

29更衣场所

30检验室

非食品处理区合计

总计

餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计㎡

主要

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□洗碗机，□消毒柜，

□其他（具体名称）

注：

①各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。

②同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：

场所名称（对应的操作间编号）。

如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。

鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾。

填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。

所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）

□1、工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2、餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

□3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

□4、食品安全规章制度目录和具体相关制度；

□5、主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；

□6、属委托办理的，提供委托代理人资格证明；

□7、餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）

□8、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；

□9、申请集体用餐配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料：

□

生产、制作工艺流程。

包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉。

□

生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。

包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅。

□

检验设施。

包括检验设施名称、型号及数量；

□

食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）；

□⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。

□⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。

渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨钞。

□10、法律、法规、规章和《上海市餐饮服务许可管理办法》规定提供的其他材料。

承诺书

上海市食品药品监督管理局：

本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵局提出上述餐饮服务许可证的申请，并作出如下承诺：

铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵罴。

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢无。

申请人（签章）

年月日

餐饮服务场所面积、主要设施核查表

（本页由审查人员现场核查后填写）

类别

编号及名称

间数

面积（m2）

编号及名称

间数

面积（m2）

食品

处理

区

1原料常温仓库

盒饭

桶饭填写

14冷藏盒饭冷却专间

2原料冷库

15冷藏盒饭成品专间

3粗加工

16盒饭分装专间

4切配

17热藏盒桶饭暂存间

5烹调

18成品装箱间

6主食加工

19厨房

7餐具工用具洗消保洁

8熟食专间

9点心制作间

10烧烤制作

11备餐

12裱花专间

13生食海产品专用场所

食品处理区合计

就餐

场所

26大堂

27包房

就餐场所合计

非食

品处

理区

28办公室

29更衣场所

30检验室

非食品处理区合计

总计

餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计㎡

主要

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□洗碗机，□消毒柜，

□其他（具体名称）

申请人签名：

经办人签名：

沪餐证字

上海市餐饮服务许可证

变更申请书

上海市食品药品监督管理局制

原

核

准

内

容

单位名称

法定代表人（负责人或业主）

地址

原许可证编号

沪餐证字

许可证发证时间

年月日

许可证有效期限

年月日

联系人

联系电话

邮编

申请变更内容（请在相应的□内打“√”）

□单位名称□原生产场所改建、扩建

□法定代表人（或负责人、业主）□加工场所

□路名或门牌号□主要工艺

□餐饮服务许可类别或备注项目　　　　　□生产、制作设备

□中央厨房配送食品品种□其他（）

申请变更原因：

申请变更内容变更后：

申请人（签章）

年月日

所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）

□1、原餐饮服务许可证（复印件）；

□2、属委托办理的，提供委托代理人资格证明；

□3、有关部门核准单位名称变更的证明材料；

□4、有关部门核准法定代表人（或负责人）变更的证明材料；

□5、有关部门出具的路名或门牌号变更证明；

□6、食品经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等示意图；

□7、中央厨房配送食品品种变更申请表；

□8、其他与变更有关的材料（）。

承诺书

上海市食品药品监督管理局：

本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵局提出上述餐饮服务许可证的变更申请，并作出如下承诺：

贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉鼉。

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱釣。

申请人（签章）

年月日

沪餐证字

上海市餐饮服务许可证

延续申请书

上海市食品药品监督管理局制

申请书填写须知

1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。

2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。

蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦繯。

4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市餐饮服务许可管理办法》等有关法规。

本申请书中的许可类别及餐饮服务提供者的业态按照《上海市餐饮服务许可管理办法》的规定。

買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌擻。

5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料：

（1）原《餐饮服务许可证》复印件；

（2）证明餐饮服务提供者主体经营资格的证明材料，如营业执照、组织机构代码证或事业单位法人证书等（复印件）；綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙钪麦。

（3）主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；

（4）属委托办理的，提供委托代理人资格证明。

（5）申请中央厨房《餐饮服务许可证》延续的，应提交《中央厨房配送食品品种审查申请表》。

6、申请人应认真核对原许可证核准的生产经营场所、布局流程、卫生设施、餐厨垃圾及废弃食用油脂管理等变化情况，并如实填写《餐饮服务经营者生产经营条件变动情况表》。

如生产经营条件发生变化的，应当提供以下说明材料：

驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼针。

（1）餐饮服务场所面积、主要设施变动情况表；

（2）餐饮服务场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；

（3）餐饮服务经营场所发生改变的，应当提供改变后的场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）；猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬缩。

（4）原餐饮服务许可事项变更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的证明材料或书面承诺。

锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝摈。

7、对申请内容有变化的，如企业名称、法定代表人（负责人）、路名或门牌号、许可类别和备注项目等，应当依法申请许可证变更。

構氽頑黉碩饨荠龈话骛門戲鷯。

8、申请人领取《餐饮服务许可证》时，须提供原《餐饮服务许可证》的原件。

基本情况

单位名称

原许可证号

地址

所属街道（乡镇）

法定代表人

（负责人或业主）

分管食品安全的单位负责人

联系电话

上级主管部门

□无□有（具体名称）

从业人员数

共人。

其中关键环节操作人员人，包括：

餐饮部门负责人人、

采购及食品库房人、厨房及食品制作场所人、餐饮具清洗消毒人

食品卫生管理员

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

检验人员

（中央厨房或集体用餐配送单位填写）

负责人姓名，人数人，专职人，兼职人

许可

类别

□餐饮

性质：

□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（）

宾馆：

□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下

就餐座位：

座

□特大型饭店，□大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□饮品店（甜品站），□快餐店，□船舶餐饮

□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕

□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤

□全部使用半成品加工

□中式点心（无堂吃）（仅适用于小吃店）

□食堂

供餐人数人

□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂，

□幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关单位食堂，

□学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂

□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕

□集体用餐配送

□学生盒饭：

□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应人份

□社会盒饭：

□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应人份

□桶饭：

每餐次供应人份

□中央厨房

□餐饮即食食品，□餐饮半成品（生制），□餐饮半成品（热加工），□餐饮原料

经营条件变动情况（请在□内打“√”）

□是□否1、餐饮服务场所（设置、布局和面积）

□是□否2、食品生产加工工艺流程

□是□否3、餐饮服务场所主要卫生设施

□是□否4、餐厨垃圾及废弃食用油脂管理

□是□否5、其他

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、原《餐饮服务许可证》复印件；

□2、证明餐饮服务提供者主体经营资格的证明材料，如营业执照、组织机构代码证或事业单位法人证书等（复印件）；輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧釃。

□3、属委托办理的，提供委托代理人资格证明；

□4、食品安全管理人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）；

□5、餐饮服务经营场所面积、主要设施变动后情况表；

□6、餐饮服务场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；

□7、餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）；尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰縭。

□8、符合环境保护管理有关规定的证明材料或书面承诺；

□9、中央厨房配送食品品种审核申请表

□10、其他：

承诺书

上海市食品药品监督管理局：

本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全有关法律规定，现向贵局提出餐饮服务许可证延续的申请，并作出如下承诺：

识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒侬减攙。

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴铍賄鹗。

申请人（签章）

年月日

餐饮服务场所面积、主要设施变动情况表

（本页由申请人填写，有改变的需填写本表）

类别

编号及名称

间数

面积（m2）

编号及名称

间数

面积（m2）

食品

处理

区

1原料常温仓库

盒饭

桶饭填写

14冷藏盒饭冷却专间

2原料冷库

15冷藏盒饭成品专间

3粗加工

16盒饭分装专间

4切配

17热藏盒桶饭暂存间

5烹调

18成品装箱间

6主食加工

19厨房

7餐具工用具洗消保洁

8熟食专间

9点心制作间

10烧烤制作

11备餐

12裱花专间

13生食海产品专用场所

食品处理区合计

就餐

场所

26大堂

27包房

就餐场所合计

非食

品处

理区

28办公室

29更衣场所

30检验室

非食品处理区合计

总计

餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计㎡

主要

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□洗碗机，□消毒柜，

□其他（具体名称）

注：

①各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。

②同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：

场所名称（对应的操作间编号）。

如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。

恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦聰櫻郐。

填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。

餐饮服务场所面积、主要设施核查表

（本页由审查人员现场核查后填写）

类别

编号及名称

间数

面积（m2）

编号及名称

间数

面积（m2）

食品

处理

区

1原料常温仓库

盒饭

桶饭填写

14冷藏盒饭冷却专间

2原料冷库

15冷藏盒饭成品专间

3粗加工

16盒饭分装专间

4切配

17热藏盒桶饭暂存间

5烹调

18成品装箱间

6主食加工

19厨房

7餐具工用具洗消保洁

8熟食专间

9点心制作间

10烧烤制作

11备餐

12裱花专间

13生食海产品专用场所

食品处理区合计

就餐

场所

26大堂

27包房

就餐场所合计

非食

品处

理区

28办公室

29更衣场所

30检验室

非食品处理区合计

总计

餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计㎡

主要

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□洗碗机，□消毒柜，

□其他（具体名称）

注：

食品经营场所面积、主要设施与原卫生许可证审核时核准的内容发生变化的，由审查人员填写此表。

申请人签名：

经办人签名：

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