医疗技术临床应用质量控制制度20211030拟.docx

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某某市人民医院

医疗技术临床应用质量控制制度

依据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）等规定，制定本制度。

一、建立院科两级质量管理与控制体系

1.院级质量管理与控制，院长作为第一责任人。

（1）成立医院质量管理委员会及相关委员会，负责按照国家医疗质量管理的要求，制定本机构医疗质量管理制度、培训制度以及技术引进及应用管理制度并组织实施。

负责制定医院的质量持续改进计划、实施方案并组织实施及评价。

（2）医务科、护理部等职能部门负责各分管领域的质量与安全管理。

负责落实医疗质量管理制度及质量改进计划方案，定期监管并对结果进行分析评价，持续改进医疗质量。

（3）质量监督科作为医院质量管理委员会办公室，负责对全院质量与安全履行审核、评价和监督职能。

2.科级质量管理与控制，科主任作为第一责任人。

成立科室质量管理与控制小组，简称质控小组，由科主任、护士长、医疗护理骨干人员组成。

负责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章及规范性文件，制定本科室质量管理制度以及质量改进计划和方案并组织培训、落实。

定期对科室质量安全进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

二、定期组织对质量管理人员的培训教育和考核，正确运用质量管理工具开展质量改进活动。

定期对医务人员进行“三基三严”以及质量管理制度规范的培训考核，培训及合格率均达到100%。

三、医务人员依法取得执业资质，按照上级卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业。

严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范、行业标准及临床路径的要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

四、建立完善单病种指标体系，制定单病种质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

五、建立和完善社会评价体系，不断完善满意度监测指标，定期开展患者和员工满意度监测，不断改善患者就医体验和员工执业感受。

六、建立完善质量与安全指标基础数据库，及时收集和报送相关信息，运用质量管理工具进行分析评价，持续改进医疗工作。

七、建立完善不良事件报告管理系统，将信息运用于医疗质量持续改进，并按照国家有关规定上报药品、耗材、设备以及医疗安全事件。

八、建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理工作制度、应急预案和工作流程。

加强医疗重点部门及关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。

完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

九、质量管理部门定期对各科室质量进行现场检査和抽查，在0A上进行公示或通报，结果作为绩效考核以及评先评优、聘任、晋升的重要指标。

十、质量监督科定期对医院质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量及安全信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和安全风险进行预警和干预，定期评价效果。

**市人民医院医政科

2021年10月30日