医疗保险医疗费用结算单(医保结算单医院模板供患.docx

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医疗保险医疗费用结算单

姓名

性别

出生日期

人员编号

身份证号

联系电话

人员类别

医疗救助身份

开始日期

结束日期

单位名称

就诊医院

省人民医院

险种

就诊医院编码

医保结算级别

就医登记号

医疗类别

普通住院

住院号

科别

床号

住院天数

入院日期

出院日期

结算时间

入院第一诊断

出院第一诊断

本年累计

本年度总费用

住院次数

统筹基金

大额互助基金

大病支付

公务员补助费

其他基金

个人账户

本次发生费用类别

各类小计费用

占合计费用比例

甲类

乙类

丙类

自付金额

西药费

中药饮片费

中成药费

治疗费

诊查费

护理费

化验费

检查费

卫生材料费

手术费

床位费

一般诊疗费

挂号费

其它

合计

合规费用：

大写：

起付标准：

大写：

本次医疗总费用：

大写：

现金支付金额：

大写：

个人账户支付金额：

大写：

基本统筹基金支付：

大写：

大额/大病支付：

大写：

公务员基金支付：

大写：

医疗救助支付：

大写：

其他基金支付：

大写：

医院垫付支付：

大写：

医疗总费用:

基金支付金额：

实际报销比例：

%

经办人：



 经办日期: