头晕眩晕的鉴别及手法复位重要.ppt

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精品课件,1,头晕及眩晕的鉴别诊断与BPPV手法复位治疗,精品课件,2,头晕dizziness眩晕vertigo,Diagnose?

椎基底动脉供血不足VBIorPCI,颈椎病或颈性头（眩）晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,精品课件,3,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清；对头晕及眩晕很少进行认真思索；头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：

颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：

中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,精品课件,4,内容,头晕/眩晕的表现及概念头晕/眩晕的病因分类头晕/眩晕的常见病因及少见病因头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕/眩晕的诊断流程头晕/眩晕病例分析关于BPPV的手位复位治疗,精品课件,5,一.头晕及眩晕的概念及表现,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕（dizziness）的描述：

“.Itiscrucialtoaskpatientusingwordsotherthandizzy,asitmaycarrydifferentmeanings.Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling.”,ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:

200-203.,精品课件,6,一.头晕及眩晕的概念及表现,“头晕”的相关概念头昏头晕狭义,非眩晕眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,精品课件,7,一.头晕/眩晕的概念及表现,头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动错觉旋转感：

翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,精品课件,8,二.头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性良性发作性位置性眩晕美尼埃病前庭神经元炎迷路炎、淋巴管漏中枢性后循环缺血或VBI脑梗塞/脑出血脑肿瘤脑炎或脱髓鞘病混合性偏头痛眩晕（等位症）药物影响或药物中毒,内科系统病:

心血管疾病（血压高低,心率失常）;血液疾病;内分泌疾病;环境及活动:

高温,中暑,久立,过劳等癫痫：

复杂部分性发作晕厥（前状态）头外伤后综合征视觉性：

眼肌麻痹（痛性、MG等）深感觉障碍：

亚急性联合变性等精神性:

抑郁焦虑状态,精品课件,9,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕（BPPV）偏头痛性眩晕或头晕（偏头痛等位症）精神源性头晕或眩晕:

焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕（血压/药物影响/内科疾病）椎基底动脉系统TIA1%,精品课件,10,神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:

436,精品课件,11,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006,精品课件,12,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的少见原因中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等）前庭神经元炎梅尼埃病,精品课件,13,头晕病因概念与诊断的演变,增加BPPV：

第一位偏头痛:

儿童，老人等位症，常见减少VBI：

PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：

外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,精品课件,14,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,benignparoxysmalpositionalvertigo，良性阵发性位置性眩晕（BPPV,耳石症）头位变化时发作眩晕:

起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立时症状不明显每次发作时间特点:

以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感；Dix-Hallpike,Roll-test体位诱发试验可呈阳性,精品课件,15,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,BPPV眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性少伴恶心呕吐无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常.,精品课件,16,Dix-Hallpike检查主要用于检查后半规管和前半规管,变位试验,精品课件,17,平卧面朝上，左转70-80，回到平卧面朝上，右转70-80，每个体位在眼震消失后持续分钟。

滚转试验（rolltest）主要用于检查水平半规管,变位试验,精品课件,18,诊断,典型的BPPV:

典型的病史+变位试验阳性治疗：

Epley或Gufoni复位手法,精品课件,19,C.D:

头向对侧转90度，然后保持头与身体的相对关系不变，身体向对侧转90度（3-5秒内完成上述动作，维持1-2分钟）,Epley法,A:

病人取坐位头向患侧转45度B:

保持头与身体的相对关系，向后躺倒并垂头与水平面呈30度，维持1-2分钟,精品课件,20,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性偏头痛（vertigomigrainous，VM）女:

男=4-5:

1,任何年龄均可发生,年龄20-50岁更多,老年易误诊为VBI.有或无先兆，视觉症状，发作：

反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状），畏声,畏光,喜静,烦燥。

少数有短暂意识模糊。

可有视物模糊.,精品课件,21,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性偏头痛（vertigomigrainous，VM）发作时间：

持续1小时内（5分钟-72小时），一般经过休息后或睡眠（次日）好转。

无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。

或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕前庭功能：

正常或单侧半规管轻瘫。

位置试验阴性,精品课件,22,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕（psychogenicdizziness）“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：

颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。

SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:

stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:

823-832.,精品课件,23,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,后循环缺血（PCI）：

椎基底动脉TIA或脑梗死患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。

以“孤立的眩晕”起病的PCI不超过1%,精品课件,24,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭神经（元）炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解。

可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫可以合并BPPV,精品课件,25,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,梅尼埃病（Mnire）病因：

膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。

表现：

“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退（随发作次数而明显）耳鸣,耳内胀满感温度试验：

半规管功能低下听力曲线：

听力下降可以合并BPPV,精品课件,26,血流速度快=PCI？

TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?

X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,目前已抛弃此说法,骨质增生=颈椎病？

精品课件,27,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?

方法：

32例老年的VBI与32例同年龄（平均年龄77.6岁）同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：

两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：

没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAge15,57-59,颈椎病不是PCI的病因,精品课件,28,转颈能压迫椎动脉吗？

能引起头晕或眩晕吗？

方法：

对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。

结果：

136例有PCI症状，也只有12例（9.6%）有ECVA受压。

28例出现转头时症状（眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4）,ECVA受压表现仅有5例（无1例为头晕/眩晕）；108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异（7.4%对4.3%）结论：

转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：

845-847,精品课件,29,VN前庭神经元炎VB-TIA后循环TIADLB路易体痴呆,五.,精品课件,30,六.头晕/眩晕病例分析:

病例1,患者女性52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。

3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。

发作时畏光、畏声，喜静。

发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。

头颅核磁：

可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。

精品课件,31,经过询问,有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。

该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。

dix-hallpike，roll试验阴性。

诊断前庭性偏头痛.,精品课件,32,六.头晕/眩晕病例分析:

病例2,女性，72岁。

主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。

患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。

故不敢起床。

中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。

曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。

精品课件,33,查体：

神经系统未见异常。

Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及扭转向下+垂直向上的眼震，右侧阴性，roll试验阴性。

平滑跟踪，扫视均正常查头颅MRI、心电图未见异常。

治疗：

Epley复位治疗,BPPV，左侧后半规管,精品课件,34,六.头晕/眩晕病例分析:

病例3,男性，61岁。

“发作性眩晕伴恶心1月”。

患者早上晨起时，在床上向右翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状，每次眩晕持续5分钟左右。

低头事也容易出现眩晕。

治疗经过：

脑CT，头及颈椎MRI，输液10天，针灸，牵引等，三家医院，五个门诊。

精品课件,35,查体：

神经系统未见异常。

Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及垂直向上的眼震，右侧阴性，双侧roll试验阳性，水平向地，左强右弱。

平滑跟踪，扫视均正常查头颅MRI、心电图未见异常。

治疗：

Gufoni复位治疗,BPPV，左侧水平半规管,精品课件,36,头晕病例4.女性32岁,眩晕复视1周.查体:

有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点1.20-40岁,女性2.6-8%眩晕首发3.自发性,位置性,核间性眼震,精品课件,37,头晕病例5.女性,24岁.眩晕,呕吐2天.查体:

直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,精品课件,38,7.头晕/眩晕病例分析:

病例6,患者72岁男性主诉：

心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。

精品课件,39,查体：

可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，Dix-hallpike，roll试验阴性。

余无神经系统阳性体征。

为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,精品课件,40,精品课件,41,CT检查结果正常。

如何诊断？

诊断PCI,次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。

请问该如何考虑？

进行什么检查？

应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,精品课件,42,精品课件,43,这例患者及时进行了检查避免了误诊以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命垂危。

所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。

精品课件,44,7.头晕/眩晕病例分析:

病例7,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.多在起床时发作晕倒,既往曾诊断帕金森病2年病史及查体:

卧位时血压为130/80mmHg,立位时血压100/60mmHg，面部表情少,四肢肌张力高，无静止性震颤.头颅MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,小脑轻度萎缩.,多系统萎缩,精品课件,45,7.头晕/眩晕病例分析:

病例8,患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。

患者常在活动中出现头晕，持续短暂。

行走时会无原因的跌倒。

初步诊断PCI。

入院查体：

眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。

上下视均不能。

下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。

后向倾倒试验阳性,PSP:

进行性核上性麻痹,精品课件,46,患者女性,60岁,反复头晕一年半.头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:

颈椎病伴颈性头晕,精神状态评价:

无抑郁,中度焦虑神经系统检查正常，dix-hallpike，roll试验阴性。

脑MRI正常，听觉诱发电位正常。

最后诊断:

良性复发性眩晕治疗：

SSRI类药物（百忧解）,六.头晕/眩晕病例分析:

病例9,精品课件,47,头晕dizziness眩晕vertigo,Diagnose?

椎基底动脉供血不足VBIorPCI,颈椎病或颈性头（眩）晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,小结:

眩晕的诊断及认识,?

精品课件,48,头晕dizziness眩晕vertigo,Diagnose?

BPPV,Migrainousvertigo,Psychogenicdizziness,Non-vestibulardizziness,小结:

眩晕的诊断及认识,PCI,精品课件,49,眩晕患者需要做MRI的指征,伴有明显的神经系统体征（颅神经/肌力/共济失调/感觉障碍）伴有突发的听力丧失伴有头痛，尤其是后枕部，且程度超过过去任何一次老年，多重危险因素或脑梗塞病史伴有眼动异常，OTR异常伴有中枢性眼震：

凝视眼震，垂直眼震，摇头后错位眼震,尤以急性自发持续性头晕/眩晕,精品课件,50,眩晕的诊治“十二字诀”,看一看，摇一摇，站一站躺一躺,