第三章问诊案例分析.docx

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第三章问诊案例分析

问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发

生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。

案例一:

医牛：

您哪里不舒服？

病人:

头痛。

医牛：

多长时间了？

病人:

一周。

医牛：

您感觉是怎么痛法？

病人:

胀胀的痛。

医牛：

主要在头的哪个部位痛？

病人:

左半侧头部。

医牛：

以前痛过吗？

病人:

痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、

精神紧张的时候复发。

医生：

您的睡眠如何？

病人：

最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。

医牛：

病人:

医牛：

您最近的情绪如何？

最近脾气容易急躁、发火。

您的胃口好吗？

病人：

还可以

医牛：

平时感到口干吗？

喜欢喝水吗？

病人：

最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水

医生：

大便正常吗？

病人：

大便偏干，2天解一次大便。

医生：

伸出舌头来我看看（注：

舌质色红，舌苔薄黄）医生：

让我摸摸您的脉（注：

脉弦数）。

问题：

1.结合本案例分析问诊的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

分析：

1.结合本案例分析问诊的作用。

问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：

头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：

常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：

两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。

而这些内容在辨证（本案例：

肝火亢盛）中起着重要的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

（1）围绕主诉进行重点、全面询问：

如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。

为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。

如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。

（2）边问边辨，问辨结合：

如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的

常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。

案例二：

医生：

您哪里不舒服？

病人：

我最近咳嗽很厉害。

医生：

多长时间了？

病人：

快一个月了。

医生：

咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？

病人：

晚上较厉害。

医生：

有痰吗？

病人：

有。

医生：

什么样的痰？

病人：

黄色的，比较稠，早晨起来比较多。

医生：

发病一开始就只有咳嗽吗？

病人：

不是。

当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、

嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。

吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。

医生：

您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？

病人：

有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。

医生：

您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：

病人：

睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。

大便干燥，有时好几天才大便一次。

医生：

您平时身体如何？

以前得过什么病吗？

病人：

平时身体还不错，没得过什么大病。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉滑略数）。

医生：

我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。

问题：

1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。

2.请描述本例病人的现在症。

分析：

1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：

（1）主诉：

咳嗽一月。

通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。

（2）现病史：

一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。

现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。

睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。

（3）既往史：

平素身体尚可。

（4）个人史：

平素喜食辣。

饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。

如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。

另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。

如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。

2、本案例的现在症：

咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。

案例三：

医生：

您怎么不好？

患者：

我觉得身体发热，手脚心发烫。

医生：

这种情况有多长时间了？

患者：

大概三周。

医生：

有发冷的感觉吗？

患者：

没有。

医生：

您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？

患者：

一般下午发热明显。

医生：

您测过体温吗？

患者：

测过几次，都是37C左右。

医生：

发现晚上睡着后有出汗的现象吗？

患者：

最近常有。

医生：

您的饮食、二便怎么样？

病人：

吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。

大便偏干，两天一次。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

伸出舌头来我看看（舌红少苔）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉细而数）。

问题：

1、请概括该案例的发热类型？

2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么？

分析：

1.本案例主要针对发热症状进行问诊。

医生询问了患者发热的特点（时间、规律性、热势的高低）及一些伴随症状。

根据患者午后低热并伴有盗汗的情况，结合舌脉象，可以判断这种发热的类型为阴虚发热。

该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点，脑海中已经初步形成阴虚发热的印象，从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出的。

2.阴虚发热是潮热的一种，多表现为午后或入夜低热，伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。

因阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生，加之夜间卫阳入里，内热更甚，故见午后或入夜低热。

案例四：

医生：

您怎么不好？

患者：

最近一个月出汗很多。

医生：

是白天出汗还是晚上睡着后出汗？

患者：

白天出汗。

医生：

有什么原因吗？

患者：

一个月前，我因为淋雨后发烧，得了“肺炎”，住了一个月院。

“肺炎”治好后出了院，但总觉得身体虚，老出汗。

医生：

哪种情况下会出汗？

患者：

稍微动一下就会出很多汗，内衣常常是湿的。

医生：

您有疲乏的感觉吗？

患者：

有，经常觉得没力气，总想躺着。

医生：

您吃饭怎么样？

患者：

老觉得嘴里没味，没胃口，吃的很少，吃点东西就觉得肚子胀。

医生：

伸出舌头来我看看（舌淡苔薄白）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉虚）。

问题：

1.本案例中的出汗属于哪一种类型？

2.本案例汗出的病机是什么？

分析：

1．该案例中，医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出汗的特点及伴随症状，根据患者白天稍活动则出汗较多的特点，结合其疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点，可判断此为自汗。

2.本案例因病后肺脾气虚，而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。

案例五：

医生：

您觉得怎么不舒服？

患者：

这个部位疼痛（用手指右胁）。

医生：

是怎么引起的？

患者：

三年前右胁疼，查出来说是“胆囊炎”，输液，打针后，好多了，平时有时吃一些消炎的药，最近觉得又疼起来了，吃了消炎药，不太管事。

医生：

这次疼了多长时间了？

患者：

将近一周。

医生：

是持续疼痛还是一阵一阵的？

患者：

是一阵一阵的。

医生：

疼的厉害吗？

患者：

挺厉害的。

医生：

您吃饭怎么样？

患者：

没食欲，老觉得肚子胀。

医生：

伸出舌头来我看看（苔白腻）医生：

让我摸摸您的脉（脉弦）。

问题：

1.询问疼痛时应该着重问哪些内容？

2.请概括本案例的主诉，本案例片段中医生的询问有哪些不足之处？

分析：

1.疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一，可见于患病机体的不同部位。

临床上问疼痛时，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。

2.本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年，加重一周”，医生在围绕这个主诉询问时，没有询问疼痛的性质，如胀痛、刺痛或其它等，不利于辨析胁痛的病因病机。

案例六：

医生：

您觉得哪里不舒服？

患者：

觉得心慌。

医生：

有多长时间了？

患者：

有五年了，检查出是“风湿性心脏病”，“阵发性房颤”，住过好几次院。

最近一周心慌得比较明显。

医生：

您觉得胸闷吗？

患者：

胸闷，老上不来气。

医生：

您有怕冷或者发热的感觉吗？

患者：

我觉得怕冷。

医生：

这次是什么原因引起心慌？

患者：

可能有点累，前些天有一些着凉。

医生：

饮食、大小便最近有异常吗？

患者：

吃饭还行，大便也跟平时差不多，小便少。

医生：

有胸痛的感觉吗？

患者：

这倒没有。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质暗，苔薄白）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉弦细而促）。

问题：

1.询问心悸症状时应该注意哪些问题？

2.本案例片段中的心悸的病机是什么？

分析：

1.心悸是指患者自觉心跳、心慌，悸动不安，不能自主的一种症状。

形成心悸的原因较多，临床上询问时要注意询问导致心悸的原因，轻重程度及兼症的不同，根据这些情况来进行辨证。

2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现，判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸，因心阳不振、心脉瘀阻，心失所养所致。

案例七：

医生：

您觉得哪里不舒服？

患者：

最近特别能吃，吃完饭不久又觉得饿了。

我不知道这正不正常，不会得糖尿病吧？

医生：

您先别紧张，这种情况有多长时间了？

患者：

大概一周多。

医生：

平时吃饭怎么样？

患者：

也比较能吃，但没最近这样，总想吃。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

您觉得还有什么不舒服的感觉？

患者：

最近总觉得口干、口苦。

医生：

总想喝水吗？

患者：

觉得口渴，想喝水。

医生：

大便怎样？

患者：

比较干，2-3天解一次。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质红，苔少）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉数）。

问题：

1.如何描述本案例中的食欲改变？

2.根据案例中的症状，出现该食欲异常的病机是什么？

分析：

1.本案例中描述的现象为消谷善饥。

消谷善饥是指食欲过于旺盛，食量增多，食后不久即感饥饿者，又称多食易饥。

2.本案例的症状特点为多食易饥，兼见口苦便秘者，为胃火亢盛，腐熟太过所致；辨证应属胃火。

案例八：

医生：

您哪里不好？

患者：

大便不太正常。

医生：

具体是什么样的表现？

患者：

大便解起来不通畅。

医生：

大便干吗？

患者：

不干。

医生：

成形吗？

患者：

有时不太成形，也不是稀便。

医生：

大便的颜色正常吗？

患者：

正常。

医生：

气味臭吗？

患者：

很臭。

医生：

排便后有什么不舒服的感觉吗？

患者：

觉得肛门周围发热。

医生：

大便次数多吗？

患者：

一天解一次。

医生：

这种情况有多长时间了？

患者：

一年多了。

医生：

吃过什么药？

患者：

用通便的泻药，吃完了泻两次，效果也不是很明显。

医生：

您平时吃什么样的饮食？

患者：

喜欢吃肉。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质红，苔黄腻）医生：

让我摸摸您的脉（脉滑）。

问题：

1.询问大便情况时，应注意询问什么？

2.该临床表现的病机是什么？