早期胃癌的治疗.ppt

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早期胃癌的治疗,内镜治疗谭金星,定义,早期胃癌（earlygastriccancer,ECG）是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移。

根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。

内镜黏膜切除术（EMR）即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法,其适应症是：

肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径2cm的隆起型病变（或a）；1cm的平坦型（b）及凹陷型（c）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。

禁忌症为：

病变直径2cm或c及型凹陷型病变。

禁忌症为：

病变直径2cm或c及型凹陷型病变。

目前常用的EMR方法有：

透明帽法：

在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。

套扎切除法：

适用于和a型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。

双管道内镜法：

在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。

剥离活检法：

首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。

黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。

1.1存在的问题EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，EMR受病灶大小和浸润深度的影响较大，对于面积较大的和浸润达黏膜下层的病灶其一次性切除率明显降低，从而会加大残癌复发的可能。

因此，国外学者试图通过EMR切除浸润黏膜下层但无明显淋巴结转移征象的EGC，随之发展了内镜黏膜下剥离术ESD来解决这个问题。

1.2内镜黏膜下剥离术（ESD）,ESD是在胃镜直视下，选择适宜的电刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离从而整块切除病变的一种治疗方法。

目前，在ESD的适应症方面依然存在争议。

有学者认为以下几点可以作为ESD的适应症：

任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成；分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，病变直径应3cm；未分化型黏膜内癌，无溃疡形成，病变直径病灶直径3cm；直径3cm无溃疡形成、无血管淋巴管浸润的分化型黏膜下微小癌。

而另外一些学者在指针方面持更加开放的态度。

然而，不论参考哪项指针，术前准确判断肿瘤浸润深度和是否存在转移是内镜治疗的基础，也是决定治疗成败的关键任务。

Content,来自ODA的大样本临床研究显示，ESD的整块切除率为98%（1008/1033），切缘阴性的整块切除率为93%，较大病灶（21mm）切缘阴性的整块切除率为86%（271/314）,而伴溃疡时为89%（216/243）。

Isomoto等报道肿瘤大小是影响病灶能否整块切除的唯一因素，病灶越大，分块切除的可能性也就越大。

OKA等的研究亦支持合并溃疡将影响ESD对病灶的整块切除，尤其是对于直径21mm的病灶。

除了治疗原发的EGC外，ESD亦可用于内镜治疗后复发的EGC患者，特别是已行EMR的患者。

已行EMR的病人由于先前对病灶黏膜的切除、电凝和注射，易至纤维瘢痕的形成，从而限制了再次行EMR的可能，但是对于ESD则不会受其影响。

Yokoi等报道ESD对于EMR术后复发的EGC病例行整块切除术的成功率可达到89%。

EMR和ESD这两种方法是胃镜下治疗EGC的两种主要的方法,相比传统手术方式这两种方法因其疗效确切、创伤小、安全性高等方面优势明显。

但是，这两种方法在适应症、整块切除率、并发症方面各有其特点。

不同于EMR，ESD是通过剥离而非切除来达到祛除病灶的目的。

因此对于面积较大的病变也能轻松实现整块剥除。

但是其创口较深，引起出血、穿孔等并发症的比例也较EMR高。

据报道，ESD的整块切除率高于EMR（92.7%vs56%）,3年无复发比率ESD为97.6%，EMR为92.5%。

穿孔发生率ESD为3.6%，EMR为1.2%，且大多由内镜操作所引起。

由于是整块剥除，ESD能够提供准确的组织学诊断，实现彻底的切除和局部的复发。

Nakamoto等研究显示EMR的整块切除率低于ESD，五年无复发率EMR为82.5%，ESD为100%。

如按病灶大小来统计，当肿瘤直径10mm时，ESD的五年生存率接近100%，显著高于EMR的74%。

相反当病灶直径10mm时，这种差别就没有统计学意义了（96.7%vs100%;P=0.19）。

并发出血常见于ESD，可达到7%。

相反在EMR则1%19。

4.总结及展望,综上所述，早期胃癌的治疗方法比较多，已从传统的开腹手术向以EMR、ESD和腹腔镜为主的微创治疗过渡。

然而，究竟在哪一位患者身上该选择何种治疗方法，主要还是从肿瘤的根治性和预后考虑的，其次才是力求创伤的最小化。

因此术前准确评估肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况就显得尤为重要。

内镜治疗以其创伤小、恢复快、出血少、并发症和住院时间短等优点，在EGC的治疗中日益常用。

早期胃癌的诊断率和治疗率在日本达到50%以上，而在我国即使是较好的医院仍然不到20%。

事实说明在EGC的诊治方面我国和日本还存在这明显差距。

同时也包含一个令人欣慰的事实，说明只要我们能够改善EGC的早期诊断的问题，我国目前胃癌的预后和五年生存率就会得到很大的提升。

相信随着内镜设备的不断发展和医务人员操作技术的进步，内镜下治疗以及生物靶向治疗将成为治疗EGC的首选方法，我国胃癌的治疗技术将会得到快速的发展。

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