乡镇中心卫生院职工手册修改.docx

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乡镇中心卫生院职工手册修改

第一章医院概况与医院文化...............................3

第二章医院评审相关知识...................................7

一、医院评审基本概念.......................................8

二、医院管理相关内容......................................11

三、如何应对评审检查......................................14

第三章患者安全目标...........................................18

第四章患者权益...................................................31

第五章重要应急...................................................35

一、消防安全与火灾应急处理...........................36

二、停电应急处理...............................................37

三、医用气体故障应急处理...............................38

四、停水应急处理...............................................38

五、信息系统故障应急处理...............................39

六、其他应急处理...............................................41

第六章各部门主要事项.....................................42

“危急值”项目表............................................101

病人个案追踪地图............................................103

医疗组追踪地图.................................................104

护理组追踪地图.................................................105

管理组追踪地图.................................................106

第一章

医院概况与医院文化

1、医院文化（全员知晓）

（1）医院精神：

满腔热忱　精益求精　群策群力创一流

（2）医院宗旨：

关爱生命　保障健康

（3）医院院训：

厚德　精诚　求实　创新

（4）医院愿景：

建设优质温馨百姓放心医院

（5）医院目标：

建成区域一流现代化卫生院

（6）功能任务：

医疗　预防　保健康复　教学　科研

2、医院基本信息：

（全员知晓）

医院名称：

医院地址：

邮编：

电话：

传真：

3、医院发展简史：

（全员知晓）

卫生院最初为，位于镇政府驻地，仅有医疗用房2间。

1995年8月，更名为xx镇卫生院，占地总面积2000余平方米，业务用房520平方米。

1998—2000年，新建门诊房200平方米，设内科、外科、妇科等临床科室。

2007年，省政府实施“1127”工程“，对乡镇卫生院进行改貌建设，我院共筹资120万元，建成建筑面积1390平方米的门诊综合楼一幢，2008年11月投入使用。

2011年6月，经县编制委员会批准，更名为xxx，设置床位20张。

2015--2016年新增服务科室“中医科”、建成200余平方“国医堂”并投入使用，我院积极响应中央号召，大力发展中医药服务。

4、医院目前概况：

（全员知晓）

医院编制床位20张，建筑面积达1900平方，专业技术人员25人，其中中级专业技术人员10人。

医院先后荣获“县级文明单位”、“全县医疗质量服务提升年活动先进单位”称号。

5、我院有无患者投诉的统一管理部门：

（全员知晓）

有。

行风建设办公室，地点位于办公楼三层东侧，电话：

6、我院五年发展规划的具体内容有哪些？

（详见五年发展规划（2011-2015））（全员知晓）

（1）主要内容：

全面深化医院改革，全力增进医院发展，全面提升内涵建设、学科建设、人才建设、文化建设、管理建设，基础设施建设，打造品牌医院新形象。

保持医院的适度规模：

开放床位20张，卫生专业技术人员＞25人。

（2）总体任务

①实现“一个目标”：

“建设高青县乡镇卫生院一级乙等医院”；

②突出“三个重点”：

一是突出内涵质量，二是突出医院服务；三是打造特色中医科—国医堂。

③夯实“三项建设”：

学科建设、人才建设、信息化建设；

第二章

医院评审相关知识

一、医院评审基本概念

1、医院评审的概念：

（全员知晓）

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的主题：

（全员知晓）

质量、安全、服务、管理、绩效。

3、医院评审的原则：

（全员知晓）

政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

4、医院评审的方针：

（全员知晓）

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

5、医院评审的方式：

（全员知晓）

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

医院评审周期为3年。

6、医院评审的目的和意义：

（全员知晓）

⑴医院层面：

加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平。

⑵病人层面：

保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务。

⑶职工层面：

优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质。

7、医院评审的主要理念包括：

（全员知晓）

以病人为中心的理念、持续改进（PDCA）的理念、建立长效机制的理念。

8、医院评审的检查方法有哪些：

（全员知晓）

主要是追踪检查和集中检查。

9、什么是追踪方法学：

（医、护、技及行政人员知晓）

追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法,是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。

它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。

10、追踪方法的分类：

（医、护、技及行政人员知晓）

追踪方法分个案追踪和系统追踪。

个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的病人、复杂病人等。

系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。

11、追踪方法学的特点：

（医、护、技及行政人员知晓）

（1）评审者会花费更多的时间询问医疗服务直接提供或监护者,仅花费少量时间检查医疗文件。

（2）评审者将利用超过50-60%的时间跟踪选定的病人个案，评估不同部门职工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。

（3）评审者会深入到一线查看员工是如何做出决策的，也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。

12、一般会追踪哪些病人：

（医、护、技及行政人员知晓）

（1）前五项疾病诊断病人

（2）病情比较复杂的病人

（3）当日手术或检查的病人

（4）当日或隔日出院的病人

（5）接受跨专业治疗的病人

（6）与感染预防控制及药物管理有关的病人

（7）需门诊追踪治疗的病人

13、一般会追踪哪些重点环节？

（医、护、技及行政人员知晓）

（1）住院病人病历

（2）病人护理过程

（3）工作人员在环境安全中的角色职责

（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等

（5）医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责

（6）对工作人员访谈、对病人或家属访谈

（7）到急诊室访查

14、追踪检查地图见附件

二、医院管理有关内容

1、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？

有哪四个关键词？

（全员知晓）

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”。

四个关键词是：

“质量、安全、服务、费用。

”

2、卫生部开展的“医疗质量万里行”活动的主题是：

（全员知晓）

“持续改进质量，保障医疗安全”。

3、卫生部“平安医院”建设九点要求是：

（全员知晓）

⑴要切实加强医德、医风建设；

⑵要强化医务人员的执业管理；

⑶要严格执行医疗安全规章制度；

⑷要增进医患沟通；

⑸要规范投诉管理；

⑹要做好预约诊疗服务；

⑺要建立医疗纠纷应急处理机制预案；

⑻要建立医疗安全责任追究制度；

⑼要做好宣传工作。

4、卫生部开展的“三好一满意”活动的内容：

（全员知晓）

服务好、质量好、医德好、群众满意。

5、我院的院、科两级质量与安全管理组织分别是：

（全员知晓）

⑴院级质量管理组织：

医院质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。

⑵科级质量管理组织：

各科室设质量和安全管理小组。

⑶每一位职工要了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目等。

6、我院常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具分别是：

（全员知晓）

（1）常用质量改进方法：

PDCA，这是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

即计划（Plan）—实施（Do）—检查（Check）—处理（Action）。

（2）常用的质量管理工具有:

头脑风暴法、鱼骨图、排列图、检查表、趋势图、流程图、统计分析表、控制图等。

7、医务人员常用国家卫生法律法规及有关规范、办法：

（请对照本人岗位职责中应知法规要求重点学习相关法律法规。

）（全员知晓）

⑴医院管理方面:

《医院评审暂行办法》、《医疗机构管理条例》、《医院投诉管理办法》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》、《医疗广告管理办法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工会法》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国统计法》、《信息安全等级保护管理办法》、《无烟医疗卫生机构标准（试行）》等。

⑵医政管理方面:

《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国执业医师法》、中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《临床路径管理指导原则》、《卫生部第一批单病种质量控制指标》、《卫生部第二批单病种质量控制指标》等。

⑶药事管理方面:

《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》、《卫生部关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《医院处方点评管理规范（试行）》等。

⑷院内感染方面：

《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等。

⑸财务管理方面：

《医院财务制度》、《医院会计制度》、《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》。

⑹器械设备管理方面:

《大型医用设备配置与使用管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医用氧舱安全管理规定》等。

三、