眩晕的鉴别诊断.ppt

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眩晕的鉴别诊断,福建医科大学附属第二医院神经内科,蔡若蔚,眩晕鉴别诊断的重要性,眩晕是临床上的常见症状之一人群眩晕患病率约为0.5%神经内科门诊患者的5%10%神经内科住院患者的6.7；耳科门诊患者的7,DoctorIfeeldizzy,（1998由上海医科大学史玉泉教授提供）,眩晕鉴别诊断的重要性,眩晕发作常呈反复突发性，随时随地均可发病，重症患者还可出现濒死感，给患者的日常工作、学习、生活和社会活动带来较大困难，对其身心造成一定影响。

由于眩晕可由多系统、多学科疾病所致，也可为某些颅内危重疾病（如小脑出血和肿瘤等）的一种临床表现，因而临床诊断、治疗难度较大，稍有不慎极易误诊和误治。

眩晕定义,空间定位觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱（幻觉或错觉）人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真自身或外环境的运动性错觉,眩晕定义,眩晕系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻觉。

患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和（或）外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感，同时伴有眼球震颤、倾倒和恶心、呕吐等临床症状。

头昏与头晕,头昏：

是以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其他神经症和（或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。

头晕：

是以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。

眩晕的临床解剖与生理机制,平衡三联：

平衡功能的三个重要环节。

人体在空间的平衡由视觉、本体感受器及前庭分析器的相互配合维持，而前庭系统起主导作用。

虽然视觉和本体感觉参与维持正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人就可以失去平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。

前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。

平衡三联,前庭感受器,前庭系统,前庭器、前庭神经、前庭神经核、内侧纵束、前庭小脑联系纤维,眩晕的临床解剖与生理机制,眩晕的产生机制：

生理性或病理性的因素使传导到中枢的前庭觉、视觉和本体觉三者产生冲突，或双侧前庭觉失平衡，导致中枢整合障碍，不能维持正常的自身或外环境的空间位象，产生运动性错觉，主观感受眩晕，客观表现为平衡障碍。

眩晕的产生机制,眩晕分类,根据眩晕性质分类真性与假性眩晕真性眩晕：

旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位；迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）；假性眩晕：

无旋转性，头麻，头闷，头涨，健忘，乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身慢性性疾病或精神因素,眩晕分类,根据解剖分类（DeWees分类）前庭系统性眩晕（系统性眩晕）前庭周围性前庭中枢性非前庭系统性眩晕（非系统性眩晕）,眩晕分类,根据症状学分类,眩晕分类,根据病变器官分类耳源性眩晕（包括中耳、内耳疾病）血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕视性眩晕心血管性眩晕癔病性眩晕或精神性眩晕,眩晕的辅助检查,迷路刺激试验：

耳变温试验和旋转试验前庭脊髓试验：

轨道试验、垂直书写试验、踏步试验听力测验：

音叉试验、听力检查和声阻抗测验眼震图特殊眼功能检查神经电生理检查TCD位置试验,眩晕的诊断流程,头晕诊断流程图,头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.中华内科杂志，2009，48：

435-437,病史及体格检查,眩晕,非眩晕性头晕,伴NS症状或体征,其他眩晕：

偏头痛等,耳科检查,头部外伤,听觉症状,发热,CT扫描,Dix-Hallpike,CT/MRI,异常生命体征,胸痛心悸心脏病史人工起搏器,站立时头晕,新近用药或用药改变抗惊厥药物,精神障碍，甲状腺疾病，其他,神经功能缺陷,前庭神经元炎、其他,BPPV,梅尼埃病、迷路炎、突聋、迷路瘘管、其他,中枢神经系统感染,基底型偏头痛、TIA、其他,脑肿瘤、脱髓鞘性疾病、脑梗死、其他,颞骨骨折、颅内出血、颅内压增高,鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等,有,有,有,有,有,是,是,是,是,无,无,无,无,无,无,无,无,无,脱水、血容量低、心律失常、感染/败血症、不稳定高血压等,心电图（必须）,体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白,药源性因素、测定血药浓度,CTand/orMRI、神经系统疾病,头晕诊断流程图,头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.中华内科杂志，2009，48：

435-437,（-）,（+）,（-）,（+）,是否眩晕？

由于患者对眩晕的概念不清，常将头昏、头晕和眩晕混为一谈，或将头昏和头晕统诉为眩晕，甚至将晕厥也当成眩晕。

此外，由于患者就诊时眩晕发作大多已经过去，因而对病情的叙述常不完全或有所遗漏，以及陪送人员的代答、代述的主观性和（或）猜测性，医生提问用语的暗示性等均可影响眩晕主诉的准确性。

为此，对患者的主诉必须首先询问清楚，仔细鉴别和深入核实，否则常易导致以后的误查、误诊和误治。

头昏,是以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其他神经症和（或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。

多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致，且具有其相应疾病的病史和临床表现。

头晕,是以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。

临床上常见的头晕包括：

眼性头晕深感觉性头晕小脑性头晕耳石性头晕,眼性头晕,由视力或眼肌障碍引起，伴有视力模糊。

头晕于睁眼、用眼时加重，闭眼后缓解或消失。

体格检查可发现视力和眼肌运动功能等方面的相应异常。

多由屈光不正（最常见）、视网膜黄斑病变和各种先天性眼病等导致的视力障碍以及眼外肌麻痹（常伴有复视）等所致。

深感觉性头晕,由深感觉障碍引起，伴有踩棉花感。

头晕多于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻（因视力代偿），坐卧后消失。

体格检查可有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等深感觉神经系统受损等体征。

多由脊髓后索、内侧丘系或下肢周围感觉神经病变所致。

小脑性头晕,由小脑绒球、小结叶以外的小脑系统病变的小脑性共济失调引起，伴有动作和言语上的不协调。

头晕多于行立中出现，坐卧后消失，睁眼、闭眼无影响（因视力不能代偿）而与深感觉性头晕有别。

体格检查可有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑系统受损体征。

由小脑或其传入传出神经纤维病变所致。

耳石性头晕,由内耳前庭中的椭圆囊和（或）球囊耳石功能障碍引起，伴有视力模糊。

头晕多在头位直线运动中出现，动作停止后消失。

如椭圆囊耳石病变，头晕仅见于蹲下、起立和行走等活动时；如球囊体耳石病变，头晕仅见于左右摆头或卧位侧翻身时；如球囊耳石病变，头晕仅见于低、仰头或伏、仰位起卧之时。

重症者亦可伴有恶心、呕吐等，但对睁眼、闭眼无影响（因视力不能代偿）。

体格检查可发现耳石功能异常，多由耳石病变所致。

晕厥与类晕厥,晕厥：

由短暂性全脑缺血引起，伴有一过性意识障碍，发病时首先出现头晕、胸闷、心悸、眼黑、出冷汗和全身发软感，随即意识不清而倒地，数秒至十数秒钟后多能自动清醒，但常遗有短时间乏力，经短暂休息后一般都能自行康复。

常在直立位、站立过久、自蹲位骤起或过强精神刺激等诱发因素下发病。

体格检查可有心脑血管功能的异常。

有晕厥的早期症状但无意识丧失，称晕厥前症状，或类晕厥、近晕厥。

眩晕的定位诊断,根据眩晕的伴发症状和体征,眩晕的定位诊断,根据半规管功能的检查结果,前庭系统中枢性眩晕,脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞大脑疾病：

颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症,前庭系统周围性眩晕,前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）之间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患者中有80%是周围性前庭性眩晕耳源性:

外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症神经源性：

如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎,周围及中枢性眩晕的鉴别,眩晕的定性诊断,因眩晕不仅可由神经系统本身疾病所引起，且可继发于其他系统疾病。

故眩晕的定性诊断必须根据起病缓急、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，再参照患者的既往病史及有关的实验室检查结果，从整体出发进行全方位的分析，必要时还应及时请有关专科会诊，以利作出较为准确的定性诊断和处理。

眩晕的定性诊断,感染循环系统心血管脑血管创伤中毒急性中毒慢性中毒,肿瘤内分泌、代谢障碍血液病先天性,眩晕的病因鉴别诊断,通过对眩晕发作的起因、加重和缓解的诱因和条件、发病形式、起病缓急、进展情况、持续时间、伴随症状、发病后的残留症状和体征、既往病史、用药史和家族史等的深入了解，以及相关的体格检查和实验室检查可对眩晕的性质（定性）、或疾病作出诊断。

少数患者甚至需要通过治疗以后的疗效观察，才能明确诊断，如癫痫性眩晕等。

眩晕的病因鉴别诊断,眩晕持续时间与病因诊断眩晕的诱发因素与病因诊断眩晕的相关症状与病因诊断眩晕伴听力障碍眩晕的发作性和位置性,眩晕持续时间与病因诊断,眩晕的诱发因素与病因诊断,眩晕的相关症状与病因诊断,眩晕伴听力障碍,眩晕的发作性和位置性,门诊如何诊断眩晕患者?

根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。

眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。

若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：

血管性或后颅窝病变。

若周围性眩晕进一步确定周围性病因：

内耳眩晕病或内耳眩晕征。

排除器质性原因，考虑功能性眩晕。

眩晕的临床诊断,症状型诊断定位型诊断定性型诊断疾病型诊断,症状型诊断,为对眩晕症状尚存有疑虑，或对眩晕虽已有定论，但对其定位、定性诊断尚不能肯定的一种极其初步的症状诊断。

在临床诊断中尽量少用和不用，如确有困难时亦只能应用于较疑难的初诊或正在眩晕发作而又不能进行较细致的问诊、体格检查和其他实验室检查的患者。

对待此类患者，应抓紧时间做进一步检查，以尽早明确诊断为宜。

定位型诊断,如耳源性、前庭神经性或脑源性眩晕等。

为对导致眩晕的病变位置有比较确切了解的一种临床诊断，但对眩晕的性质尚未肯定。

如有困难应及时邀请有关专科（耳科，神经内、外科或内科等）医生会诊，及早协助明确诊断。

定性型诊断,如感染性、血管源性、中毒性眩晕等。

为对导致眩晕的病变性质仍只作了一般性说明的一种临床诊断，从临床角度来看仍较笼统。

对待这类患者，仍应努力查明具体病因。

疾病型诊断,如梅尼埃病、迷路炎、壶腹嵴顶结石病、耳卒中、神经鞘瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合征等。

为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。

在临床诊断中，应尽量多采用这种诊断。

眩晕的诊断流程,