十八项医疗核心制度检查表修改版.doc
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#####医疗核心制度检查表
检查科室：
检查日期：
考核月份：
检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分
2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分
3、无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；
2、三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；
3、中间级别的医师每周至少查房3次。
4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5、上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
5、无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
6、若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救的人员要审核并签名，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
4、无改进成效（运用追踪方法学进行检查,科室质量与安全小组定期核查制度落实情况，职能部门及时发现问题并通。
运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录；病人得到科学的救治。
每季度1次）扣10分。
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；要求有统一的格式和模板。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：
无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历），每例扣1分
无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。
3、讨论程序、记录内容符合规范要求，要求有统一的格式和模板。
4、定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，尸检病例在尸检报告出具后一周内无再次讨论每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
4、无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体，定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见，每年最少1次），扣10分。
7
查对制度
10分
1、工作环节（医疗行为、器械、设施、药品）严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；病历要有核查表。
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施（运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录。
每季度1次）扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。
4、无改进成效（运用质量管理工具进行检查，科室有自查，医院有检查和监管，动态管理。
每季度1次）扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：
诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
4、无改进成效（以数据体现）运用质量管理工具进行检查，每季度1次，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
6、无改进成效（以数据体现）运用质量管理工具进行检查，每季度1次，扣10分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
1、月度甲级病历小于95%，扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。
4、无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
4、
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位（急诊10分钟，普通会诊24小时内到位）扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
5、无改进成效（以数据体现）运用质量管理工具进行检查，每季度1次，扣10分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
4、无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
4、无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
5、无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
17
临床用血审核制度
10分
•1.严格落实国家临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
•2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应检测和处置流程。
•3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
4检查输血科是否按照要求执行5分。
5.随机抽取临床科室输血病历2份，每份2分，共4分。
6.无改进成效（以数据体现）运用追踪方法学进行检查，每季度1次，扣10分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。
因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。
接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。
并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。
信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。
11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。
并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
存在问题：
医务科年月日
科室整改措施：
科主任：
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效果评价及建议：
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