母婴保健技术服务执业许可申请.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请
母婴保健技术服务执业许可申请
登
记
书
申请单位：
机构类别：
申请项目：
填表日期：
填表说明
1．此表为医疗保健机构向记录机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码依照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表2服务对象填写要求同4。
6．表2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表3在科室设置情形表的内用划“√”方式填报。
8．表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目没必要填报。
9．表4在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表4人员情形除查验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11．表5设备医疗保健机构依照《母婴保健专项技术服务大体标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1
母婴保健技术服务执业许可申请记录书
申请单位
（章）
法定代表人
（章）
记录号
□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文件字（）第号
中华人民共和国卫生部制
表2
医疗保健机构简况
机构名称：
机构评审批准品级：
级等
记录号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合伙合作（5）其他（）
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地域（盟）属（4）省辖市区、
关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
机构地址
电话传真邮政编码
法定
姓名性别男女主要姓名性别男女
代表
诞生年月专业负责诞生年月专业
人
职务职称人职务职称
最高学历最高学历
服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他
床位数
备注
表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情形表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工执业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其他
□10.口腔科
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健□11.皮肤科
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养□12.精神科
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复
□02.07其他□14.麻醉科（手术室）
□03.婚检专科□15.医学查验科
□03.01男性婚检□15.01常规检查
□03.02女性婚检□15.02生化检查
□15.03内分泌检查
□04.妇产科□15.04临床检查
□04.01妇科□15.05遗传检查：
细胞检查
□04.02产科分子检查
□04.03计划生育□15.06其他
□04.04内分泌
□04.05生殖健康□16.病理科
□04.06其他
□17.医学影像科
□05.儿科□17.01X线诊断专业
□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业
□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业
□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业
□05.05小儿心脏病□17.06其他
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□18.中医科
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌□19.其他
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他
表4
人员情形
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
表5
母婴保健技术服务仪器设备情形
婚前医学检查设备
产前诊断、遗传病诊断设备
设
备
项目名称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其他
注：
栏目不够请另附页
表6
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
主管部门
签署意见
年月日（章）
表7
行政审批股核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
行政
审批股
意见
签字：
年月日
表8
核准记录事项
记录号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮政编码
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
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