荣成安监局行政调解文书范本.docx
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荣成安监局行政调解文书范本
荣成市安监局行政调解文书范本
〔1〕行政调解卷宗封面
〔2〕卷内目录
〔3〕行政调解申请书
〔4〕行政调解口头申请笔录
〔5〕行政调解征求意见书（Ⅰ）
〔6〕行政调解征求意见书（Ⅱ）
〔7〕权利义务告知书
〔8〕行政调解受理通知书
〔9〕行政调解不予受理通知书
〔10〕行政调解告知书
〔11〕调查笔录
〔12〕行政调解笔录
〔13〕行政调解协议书
〔14〕行政调解终止告知书
〔15〕行政调解审批表
〔16〕行政调解结案表
〔17〕简易纠纷记录表
〔18〕行政调解送达回证
〔19〕行政调解卷宗封底
〔20〕行政调解登记表
【1】行政调解卷宗封面
荣成市安全生产监督管理局
行政调解案卷（共页）
案件号
字〔2014〕第号
当事人
申请人
被申请人
第三人
类
别
处理结果
调解员
记录员
立案
日期
年月日
结案
日期
年月日
归档
日期
年月日
保管
期限
【2】卷内目录
卷内目录
序号
文件标题
文件所在页码
1
行政调解审批表
2
申请书（口头申请笔录）
3
受理通知书
4
权利义务告知书
5
征求意见书
6
当事人身份材料
7
授权委托书等材料
8
申请人提供证据材料
9
被申请人提供证据材料
10
第三人提供证据材料
11
行政机关调查材料
12
调查笔录
13
行政调解笔录
14
行政调解协议书（终止书）
15
送达回证
16
结案审批表
17
其他材料
【3】
行政调解申请书
（自然人）
申请人：
性别：
年龄：
住址:
电话:
被申请人：
性别：
年龄：
住址:
电话:
调解事项：
事实及理由：
特申请依法进行行政调解。
（附：
自然人身份证复印件，有委托代理人的要写明委托代理人的基本情况，并附授权委托书）
申请人（签名）：
年月日
行政调解申请书
（法人及社会组织）
申请人：
法定代表人：
职务：
电话：
住所:
电话：
被申请人：
电话：
法定代表人：
职务：
电话：
住所:
电话：
调解事项：
事实及理由：
特申请依法予以行政调解。
（附：
法定代表人身份证及法人、社会组织营业执照、机构代码证复印件，有委托代理人的要写明委托代理人的基本情况，并附授权委托书）
申请人（签名）：
年月日
【4】
行政调解口头申请笔录
申请人：
性别：
年龄：
住址:
电话：
被申请人：
性别：
年龄：
住址:
电话：
调解事项：
事实及理由：
特申请依法予以行政调解。
（以上记录经申请人或委托代理人核对确认，与口述一致。
附：
自然人身份证复印件）
申请人（签名、加盖手印）：
记录人（签名）：
年月日
【5】
行政调解征求意见书（Ⅰ）
根据（法律依据）第条之规定，本机关拟对你们（纠纷案由）一案依法进行调解。
如同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可另行申请行政复议／申请仲裁／提起诉讼。
当事人意见：
当事人意见：
签名：
签名：
送达人签名：
年月日
（调解单位行政章或行政调解专用章）
备注：
本意见书于行政机关当场调解或主动调解时使用。
本意见书一式三份，各当事人一份，本机关一份。
【6】
行政调解征求意见书（Ⅱ）
（被申请人）：
你（单位）与（申请人）（纠纷案由）一案，现（申请人）向本机关申请调解。
如你（单位）同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可另行申请行政复议／申请仲裁／提起诉讼。
被申请人意见：
签名：
送达人签名：
年月日
（调解单位行政章或行政调解专用章）
备注：
本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。
本意见书一式三份，各当事人一份，本机关一份。
【7】
权利义务告知书
一、行政调解遵循合法合理原则、自愿平等原则和尊重当事人诉讼权利原则，经调解达成的调解协议书具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。
二、纠纷当事人有下列权利：
（一）提出终止调解要求；；
（二）要求调解公开或者不公开进行；
（三）申请有关行政调解员回避；
（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议；
（五）法律、法规、规章规定的其他权利。
三、纠纷当事人承担下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实和提交有关证据；
（二）遵守调解秩序，尊重调解员和对方当事人；
（三）自觉履行达成的调解协议；
（四）法律、法规、规章规定的其他义务。
四、调解人员有下列情况之一的，应当回避：
（一）是本案的当事人或者当事人的近亲属的；
（二）与本案的处理结果有利害关系的；
（三）与本案有其他关系，可能影响对案件公正处理的。
行政调解人员的回避由行政机关负责人决定。
当事人申请回避，应当说明理由，在调解前3个工作日向负责调解的行政机关提出。
【8】
行政调解受理通知书
单位简称行调字〔20××〕××号
（申请人姓名）：
你（单位）因争议（纠纷）事项，于年月日申请本机关行政调解。
根据《××××》第×条、第×条规定，本机关决定予以受理。
特此告知。
（行政机关名称）
年月日（盖章）
【9】
行政调解不予受理通知书
单位简称行调不受字〔20××〕××号
（申请人姓名）：
你（单位）因行政争议（纠纷）事项，于年月日向本机关申请行政调解。
根据《××××规定》第×条，第×条规定，不属于本机关法定职权范围及行政调解事项，本机关决定不予受理。
你（单位）可依法通过仲裁、复议、诉讼等法律救济渠道表达诉求。
特此告知。
（行政机关名称）
年月日（盖章）
【10】
行政调解告知书
（申请人/被申请人）：
本机关决定于 年 月 日 时 分在（地点）对你（单位）与 （申请人/被申请人）（纠纷案由）一案由（调解人员姓名）进行行政调解，请你（单位）准时出席。
不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。
年月日
（调解单位行政章或行政调解专用章）
【11】
调查笔录
时间：
地点：
当事人：
参加人：
事项：
笔录：
当事人（签名）：
调解员（签名）：
在场人（签名）：
记录人（签名）：
年月日
【12】
行政调解笔录
时间：
地 点：
事由：
调解员：
申请人：
委托代理人：
（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）
被申请人：
委托代理人：
（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）
参加人：
记录员：
与 关于 纠纷一案，经 （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。
记录员：
现对当事人和代理人到场情况进行核对。
记录员：
经审查，双方当事人身份合法，准予参加本次行政调解活动（不能参加的说明理由）。
记录员：
现在宣布纪律。
当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。
调解员：
根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决你们之间的纠纷？
申请人：
同意。
被申请人：
同意。
调解员：
与 关于 纠纷一案，由（单位名称）进行行政调解。
根据《威海市行政调解程序规定》第十二、十三条，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：
（一）提出终止调解要求；
（二）要求调解公开或者不公开进行；（三）申请有关行政调解员回避；（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议；（五）法律、法规、规章规定的其他权利。
同时应依法履行下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实和提交有关证据；
（二）遵守调解秩序，尊重调解员和对方当事人；（三）自觉履行达成的调解协议；（四）法律、法规、规章规定的其他义务。
调解员：
当事人对上诉权利、义务是否听清楚？
是否愿意调解?
申请人：
听清楚了。
被申请人：
听清楚了。
调解员：
根据《威海市行政调解程序规定》，由（行政调解员）主持今天的调解活动，由记录员 担任调解记录。
根据刚才宣布的权利，当事人对调解员和记录员是否申请回避？
申请人：
不申请。
被申请人：
不申请。
调解员：
现由申请人陈述事实和理由。
申请人：
。
。
。
。
。
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。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
调解员：
经过刚才双方陈述和证据材料核实，当事人对纠纷一致看法有以下几点（为方便下一步的调解工作，对双方分歧大的证据，一般不要直接作出认可和否定）：
。
调解员：
当事人对以上归纳意见有无异议？
申请人：
。
。
。
。
。
。
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。
。
。
。
。
。
。
被申请人：
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。
。
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。
。
。
。
。
。
。
。
。
（调解员应认真听取当事人的陈述，如有不明之处，包括不一致的地方，进行解释，并向当事人讲明法律、法规、政策的有关规定，进行必要的思想教育工作。
记录员应将上述过程记录在案。
）
调解员：
现在由申请人提出调解方案。
申请人：
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
调解员：
对申请人提出的方案，被申请人是否愿意接受？
被申请人也可以提出自己的解决方案，供申请人考虑。
被申请人：
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
调解员：
对刚才被申请人提出的解决方案，申请人是否愿意接受？
申请人：
。
。
。
。
调解员：
经过刚才调解，纠纷当事人自愿达成如下协议：
。
。
。
。
。
。
。
协议内容。
。
。
。
。
。
。
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。
。
。
。
调解员：
当事人对以上协议内容有无异议？
申请人：
无异议。
被申请人：
无异议。
调解员：
本单位将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解协议书，行政调解协议书在当事人签字盖章后，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。
（如调解不成，调解员应作出该纠纷有否进行再次调解必要的判断，如无必要，则宣布：
由于当事人意见分歧较大，无法达成一致，本单位不再进行行政调解。
同时，应通过劝说、教育，把纠纷引导到行政复议、仲裁或者诉讼的解决渠道。
此部分内容应记入笔录）本纠纷调解完毕；当事人在阅读笔录后，若无误，请签字或盖章。
申请人（签名）：
被申请人（签名）：
调解员（签名）：
记录员（签名）：
参加人（签名）：
【13】
行政调解协议书
单位简称行调字〔20××〕××号
申请人：
（姓名、性别、年龄、民族、住址）被申请人:
（单位名称、住所地）
法定代表人：
委托代理人：
纠纷简要概括：
经调解，自愿达成如下协议：
1.
2.
3.履行协议方式、地点、期限:
4.行政调解协议书经各方当事人签名或者盖章、调解人员签名并加盖行政机关印章之日起生效。
5.本协议一式×份，各方当事人、行政调解机关各执一份。
各方自觉履行。
申请人（甲方）：
被申请人（乙方）：
第三人（丙方）：
调解员（签名）：
调解机关（公章）：
年月日
【14】
行政调解终止告知书
单位简称行调字〔20××〕××号
申请人姓名：
你（单位）因争议（纠纷）事项，于年月日向本机关提出的行政调解申请，本机关于年月日受理，经次依法进行行政调解，双方未达成调解协议（或其他终止行政调解的原因）。
根据《××××规定》第×条规定，本机关决定终止行政调解。
你（单位）可依法通过仲裁、复议、诉讼等法律救济渠道表达诉求。
特此告知。
（行政机关名称）
年月日（盖章）
【15】
行政调解审批表
××行调字〔20××〕××号
类别
申请人
被申请人
案情摘要
经办人意见
经办人：
年月日
调解机构意见
负责人：
年月日
分管领导
意见
年月日
备注
【16】
行政调解结案表
××行调字〔20××〕××号
类别
申请人
被申请人
案
情
摘
要
办
理
结
果
经办人：
年月日
负责人意见
调解机构
负责人：
年月日
批
示
意
见
批示人：
日
备注
【17】
简易纠纷（口头）调解
记
录
簿
荣成市安全生产监督管理局
调解时间
纠纷类别
编号
纠纷当事人
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
调解结果
经调解于年月日达成如下协议：
当事人：
调解员：
调解日期：
年月日
备注：
此表用于不需要签订行政调解协议的简单纠纷。
【18】
XX行政调解送达回证
XX行调字〔20××〕××号
受送达人
类别
送达单位
送达地点
送达文件
送达人
收到日期
受送达人
签名或盖章
送达
方式
年月
日时
备注
【19】封底
立卷人：
审核人：
立卷日期：
序号
当事人
纠纷
类别
案件来源（时间）
处理结果
结案时间
依申请主动受理
依职权主动调解
【20】
行政调解登记表
注：
“案件来源”应选择依申请受理或行政机关依职权主动调解，并注明时间。
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