放射诊疗许可申请表示范.docx
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放射诊疗许可申请表示范
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构（盖章）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
医疗机
构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请许可项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□
医用加速器治疗□深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗□
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□
SPECT影像诊断□放射性药物治疗□
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□
DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书
本申报单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章法定代表人签字：
年月日年月日
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量（Bq）
最大等效年操作量（Bq）
操作场所
工作场所级别（个数）
甲级□（）乙级□（）丙级□（）
密封型放射性同位素
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
放射诊疗许可申请表
（示范文本）
申请项目放射治疗；核医学；
介入放射学；X射线影像诊断
医疗机构（盖章）南宁市南湖医院
申请日期2007年4月10日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
医疗机
构名称
南宁市南湖医院
负责人
刘湖
地址
南宁市桃源路80号
邮编
530021
联系人
张南
电话
5315597
传真
5311404
机构总人数
980人
放射工作人员数
120人
申请许可项目
放射治疗
立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□后装治疗
医用加速器治疗深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗
SPECT影像诊断放射性药物治疗
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
介入放射学
DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断
X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断普通X射线机影像诊断
DR影像诊断牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书
本申报单位保证：
遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人签字：
（法人亲笔签名）
2007年4月10日2007年4月10日
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
放射治疗模拟定位机
HMD-I
中国核动力研究设计院
058
30KW、300mA、125KV
放疗科
医用电子直线加速器
KB1800
北京高能大恒加速器技术有限公司
C004
8MX,6、9、12、16、18MeV
放疗科
口腔X射线机
IRIX70
法国爱德公司
13435
70KV8mA
口腔科
数字减影血管造影X线机
IntegrisCV12
荷兰飞利浦公司
90221400（18493019）
125KV800mA
放射科
X线电子计算机断层扫描装置（单层螺旋CT）
SOMATONEMOTION
德国西门子公司
01647s04
130KV240mA
放射科
移动式X射线机
POLYMOBIL-Ⅲ（SR100/20）
德国西门子公司
20891015（IP4564100XO381,S4080S16L）
110KV30mA
放射科
遥控X射线透视机
DHXS02
上海天仁医疗设备有限公司
200-174
110KV200mA
放射科
数字化X线DR成像摄影系统
DIGITALDIAGNOSTDR/VS
荷兰飞利浦公司
0602069（ON:
300113704,SN:
007312）
125KV800mA
放射科
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量（Bq）
最大等效年操作量（Bq）
操作场所
131I
治疗
液态
1.48×1010
2.368×1011
核医学科
125I
诊断
液态
1.48×106
7.4×108
核医学科放免室
89Sr
治疗
液态
1.11×108
8.88×109
核医学科
工作场所级别（个数）
甲级□（0）乙级□
（2）丙级□（0）
密封型放射性同位素
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
90Sr-90Y
1.486×1010
1993.6.7
中国原子能科学研究院
核医学科
137Cs
2.82×106
2002.6.9
中国原子能科学研究院
核医学科
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
1
钴60远距离治疗机
GWXJ80
中国核动力研究设计院
60Co
1.59×1014
2000.3.28
放疗科
2
钴60后装腔内治疗机
GZP6
中国核动力研究设计院
60Co
4.3×1011
2001.7.8
放疗科
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