质量与安全监测指标.docx
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质量与安全监测指标
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：
医疗质量与安全监测指标（2016年修订）
附件
第一部分医院运行基本监测指标
一、资源配置
序号
指标
1
床位
编制床位
实际开放床位
重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：
2%-8%）
急诊留观开放床位
外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：
≥30%）
2
全院员工总数
卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：
≥:
1）
医师与实际开放床位之比（标准：
≥:
1）
护理人员与实际开放床位数之比（标准：
≥:
1）
医护比（标准：
≤1:
）
医技人员
临床药师
3
医院医用建筑面积（平米）
二、工作负荷
序号
指标
1
门诊指数
门诊诊疗人次
门诊人次
急诊人次
健康检查人次
留观人次
2
住院指数
入院例数
出院例数
出院患者实际占用总床日
3
手术
住院手术例数
手术及操作人次占出院人次比例（标准：
≥35%）
外科手术人次占外科出院人次比例（标准：
≥65%）
住院手术例数
三、治疗质量
序号
指标
1
手术冰冻与石蜡诊断符合例数
2
手术前诊断与术后病理诊断符合例数
3
入院诊断与出院诊断符合率%
4
住院患者死亡率%（标准：
≤%）
）
5
住院手术死亡率‰（标准：
≤‰）
其中：
手术患者围手术期住院死亡率%
6
重症医学（含所有专业ICU）病死率%
7
住院危重抢救例数、死亡例数
8
急诊科危重抢救例数、死亡例数
9
新生儿患者住院死亡率%
新生儿手术患者住院死亡率%
新生儿非手术患者住院死亡率%
新生儿患者出生体重分级住院死亡率%
出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率%
出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%
出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%
出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率%
10
重返手术室再次手术患者住院死亡率%
11
患者放弃治疗自动出院率%
12
住院患者出院31内再住院率%
住院患者出院当天再住院率%
住院患者出院2-15天内再住院率%
住院患者出院16-31天内再住院率%
13
手术患者重返手术室再次手术发生率%
其中：
择期手术患者重返手术室再次手术发生率%
四、工作效率
序号
指标
1
平均住院日（标准：
≤9天）
2
平均每张床位工作日
3
床位使用率（标准：
95%-100%）
4
床位周转次数
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
1
每门诊人次费用（元）
其中：
药费（元）
2
每住院人次费用（元）
其中：
药费（元）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
流动比率%
速动比率%
2
医疗收入/百元固定资产（元）
3
业务支出/百元业务收入（元）
4
资产负债率%
5
固定资产总值（元）
医疗收入中药品收入比率%
医用材料收入比率%
七、科研成果
序号
指标
国内论文数
国内论文被引用次数
SCI收录论文数/每百张开放床位
承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
获得省级科研基金额度/每百张开放床位
第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标
一、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）
序号
病种名称
1
急性心肌梗塞
2
充血性心力衰竭
3
脑出血和脑梗塞
4
创伤性颅脑损伤
5
消化道出血（无并发症）
6
累及身体多个部位的损伤
7
细菌性肺炎（成人、无并发症）
8
慢性阻塞性肺疾病
9
糖尿病伴短期并发症与长期并发症
10
结节性甲状腺肿
11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12
前列腺增生
13
肾功能衰竭
14
败血症（成人）
15
高血压病（成人）
16
急性胰腺炎
17
恶性肿瘤术后化疗
18
恶性肿瘤维持性化学治疗
二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
序号
病种名称
1
髋、膝关节置换术
2
脊髓、椎管手术
3
胰腺切除术
4
食管切除术
5
腹腔镜下胆囊切除术
6
冠状动脉旁路移植术（CABG）
7
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
8
颅脑手术
9
子宫切除术
10
剖宫产
11
阴道分娩
12
乳腺手术
13
肺切除术
14
胃切除术
15
直肠切除术
16
肾与前列腺相关手术
17
血管内修补术
18
恶性肿瘤根治术
三、麻醉
序号
指标
1
麻醉总例数
椎管内麻醉
插管全麻
非插管全麻
复合麻醉
其他类麻醉
2
麻醉医师实施镇痛治疗例数
门诊患者例数
住院患者例数
其中：
手术后镇痛
3
麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
复苏成功例数
4
麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数
进入麻醉复苏室例数
离室时Steward评分≥4分例数
5
麻醉非预期的相关事件例数
麻醉中发生未预期的意识障碍例数
麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
全身麻醉结束时使用催醒药物例数
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
麻醉意外死亡例数
其他非预期的相关事件例数
6
麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数
ＡＳＡ-Ⅰ级例数
其中：
术后死亡例数
ＡＳＡ-Ⅱ级例数
其中：
术后死亡例数
ＡＳＡ-Ⅲ级例数
其中：
术后死亡例数
ＡＳＡ-Ⅳ级例数
其中：
术后死亡例数
ＡＳＡ-Ⅴ级例数
其中：
术后死亡例数
7
麻醉科医患比％
8
急诊非择期麻醉比例％
9
麻醉开始后手术取消率‰
10
麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率％
11
PACU入室低体温率％
12
非计划转入ICU率％
13
非计划二次气管插管率％
14
麻醉开始后24小时内死亡率％
15
麻醉开始后24小时内心跳骤停率％
16
术中自体血输注率％
17
麻醉期间严重过敏反应发生率‰
18
椎管内麻醉后严重神经并发症发生率‰
19
中心静脉穿刺严重并发症发生率‰
20
全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率‰
21
麻醉后新发昏迷发生率‰
四、手术并发症与患者安全指标
（一）住院患者压疮发生率及严重程度
序号
指标
1
患者入院前已有压疮
有一级压疮
有二级压疮
有三级压疮
有四级压疮
自家庭入住时
有压疮的患者
自养老院入住时有压疮的患者
自其他医院转入时有压疮的患者
自其他来源入住时有压疮的患者
住院期间发生压疮
发生压疮
发生一级压疮
发生二级压疮
发生三级压疮
发生四级压疮
住院期间压疮发生率%
压疮发生率
骶尾椎骨处发生率%
压疮发生率
坐骨处压疮发生率%
压疮发生率
股骨粗隆处压疮发生率%
压疮发生率
跟骨处压疮发生率%
压疮发生率
足踝处压疮发生率%
压疮发生率
肩胛骨处压疮发生率%
压疮发生率
枕骨处压疮发生率%
压疮发生率
其他部位压疮发生率%
压疮发生率
多处压疮发生率%
（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
序号
指标
1
1
住院患者的跌倒与原因
跌倒与原因
因患者健康状况而造成跌倒比率%
因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%
跌倒比率
因环境中危险因子而造成跌倒比率%
因其他因素而造成跌倒比率%
2
跌倒造成伤害程度
跌倒伤害严重度1级比率%
1级比率
跌倒伤害严重度2级比率%
2级比率
跌倒伤害严重度3级比率%
3级比率
3
再次发生跌倒比率%
（三）手术并发症与患者安全指标
序号
指标
1
择期手术后并发症发生率%
1
手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
跌倒与原因
手术后伤口裂开
手术后肺栓塞或深静脉血栓
跌倒比率
手术后出血或血肿
手术后髋关节骨折
手术后生理与代谢紊乱
手术后呼吸衰竭
手术后败血症
2
产伤发生率%
1级比率
产伤——新生儿
2级比率
产伤——器械辅助阴道分娩
3级比率
产伤——非器械辅助阴道分娩
3
因用药错误导致患者死亡发生率%
4
输血/输液反应发生率%
5
手术过程中异物遗留发生率%
6
医源性气胸发生率%
7
医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
8
手术死亡患者手术并发症发生率%
9
剖宫产率%
第三部分单病种质量指标
一、急性心肌梗死
序号
指标
1
到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）
2
实施左心室功能评价
3
再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
到院30分钟内实施溶栓治疗
到院90分钟内实施PCI治疗
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院
4
到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁忌证者）
5
有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）
6
有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）
7
血脂评价与管理
8
为患者提供急性心肌梗死的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
二、急性心力衰竭
序号
指标
1
实施左心室功能评价
2
到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）
3
到达医院后即刻使用ACEI或ARB
4
到达医院后使用β受体阻滞剂（无禁忌证）
5
重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）
6
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛
固酮拮抗剂（无禁忌证者）
7
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体
阻滞剂（无禁忌证者）
8
非药物治疗临床应用符合适应证
9
为患者提供心力衰竭的健康教育
10
患者平均住院天数与平均住院费用
11
患者对服务满意度评价结果
三、社区获得性肺炎--住院、成人
序号
指标
1
符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估
2
氧合评估
3
病原学诊断
在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养
住院24小时以内，采集血、痰培养
4
入院4小时内接受抗菌药物治疗
5
起始抗菌药物选择
重症患者起始抗菌药物选择
非重症患者起始抗菌药物选择
目标抗感染药物的治疗选择
6
初始治疗后评价与处理
病情评估时间
处理
7
抗菌药物疗程（用药天数）
8
为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育
9
患者平均住院天数与平均住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
四、脑梗死
序号
指标
1
接诊流程
按照脑卒中接诊流程
神经功能缺损评估
完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）
2
静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估
实施静脉t-PA或尿激酶应用评估
应用静脉t-PA或尿激酶治疗
3
到院48小时内抗血小板治疗
4
吞咽困难评价
5
血脂评价与管理
评价时间
管理
6
住院1周内接受血管功能评价
7
预防深静脉血栓
8
康复评价与实施
9
为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
10
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
11
出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗
12
患者平均住院天数与平均住院费用
13
患者对服务满意度评价结果
五、髋、膝关节置换术
序号
指标
1
实施手术前的评估与术前准备
术前评估
术前准备
2
预防性抗菌药物选择与应用时机
药物选择
术前用药时间
术中追加原因
术后用药：
同术前、术中用药
术后使用时间
3
预防手术后深静脉血栓形成
4
单侧手术输血量小于400ml
5
术后康复治疗
6
内科原有疾病治疗
7
手术后并发症治疗
术后并发症治疗
术后并发症类型
8
为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育
9
切口Ⅰ/甲愈合
10
住院21天内出院
11
患者住院天数与住院费用
12
患者对服务满意度评价结果
六、冠状动脉旁路移植术
序号
指标
1
实施手术前风险评估的时间与结果
2
符合手术适应证与急症手术指征
3
使用乳房内动脉
4
预防性抗菌药物选择与应用时机
5
术后活动性出血或血肿的再手术时间
6
手术后发生并发症的时间
7
住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机
8
切口Ⅰ/甲级愈合
9
患者住院天数与住院费用
10
患者对服务满意度评价结果
七、围术期预防感染
序号
指标
1
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
2
预防性抗菌药物在手术前一小时内使用
3
手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂
4
择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
5
手术野皮肤准备与手术切口愈合
八、社区获得性肺炎--住院、儿童
序号
指标
1
住院时病情严重程度评估
2
氧合评估
3
重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测
4
抗菌药物使用时机
5
起始抗菌药物选择符合规范
6
住院72小时病情严重程度再评估
7
抗菌药物疗程（天数）
8
符合出院标准及时出院
9
诊疗效果
10
患者住院天数与住院费用
九、剖宫产术
序号
指标
1
剖宫产术前风险评估
2
剖宫产指征与手术方式选择
3
预防性抗菌药物选择与应用时限
4
新生儿Apgar评分
5
出血量评估
6
剖宫产并发症与再次手术
7
剖宫产相关的新生儿并发症
8
提供母乳喂养与产后康复健康教育
9
切口Ⅱ/甲愈合
10
患者住院天数与费用、疗效
11
患者对服务满意度评价结果
十、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）
序号
指标
1
病情严重程度评估及分级
2
收住院/或ICU符合指征
3
氧疗方法应用适当
4
抗菌药物选择与应用适当
5
支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）
6
合并症处理适当
有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）
有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）
有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）
有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）
有气胸时可选择闭式引流术
7
危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合
指征
8
提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育
9
患者住院天数与费用、疗效
10
患者对服务满意度评价结果
十一、围手术期预防深静脉血栓
序号
指标
1
有冠心病史患者术前使用β受体阻滞剂（无禁忌症）
2
有糖尿病史患者术前、术后控制血糖
3
实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）
4
术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）
5
患者住院天数与费用、疗效
6
患者对服务满意度评价结果
第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标
序号
指标
1
患者预计病死率%
2
患者标化病死指数%
3
非预期的24/48小时重返ICU率%
4
呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率‰
5
深静脉血栓预防率%
6
呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率‰
7
中心静脉置管相关血流感染发生率‰
8
留置导尿管相关泌尿系统感染发病率‰
9
重症患者压疮发生率%
10
人工气道脱出例数
11
非计划气管插管拔管率%
12
气管插管拔管后48h内再插管率%
13
转入转出患者与标准符合率%
14
抗菌药物合理使用率%
15
疾病严重程度评估率%
16
符合“危重程度评分”的重症标准率%
17
ICU患者收治率和ICU患者收治床日率%
18
急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
19
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率%
20
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率%
21
抗菌药物治疗前病原学送检率%
22
非计划转入ICU率%
第五部分急诊科监测指标
序号
指标
1
急诊科医患比%
2
急诊科护患比%
3
急诊各级患者比例%
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
4
抢救室滞留时间中位数
5
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率%
%
6
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率%
7
急诊抢救室患者死亡率%
8
急诊手术患者死亡率%
9
ROSC成功率%
10
非计划重返抢救室率%
11
接受急诊诊疗总例数与死亡例数
12
进入急诊抢救室总人数与死亡人数
13
急诊分诊与急诊就诊患者例数之比%
14
急诊高危患者在绿色通道停留时间
15
急诊高危患者收住院比例%
16
对急诊创伤患者实施“严重程度评估”
17
急诊留观患者总例数
18
急诊留观时间超过72小时人数
第六部分临床检验监测指标
序号
指标
1
标本类型错误率%
2
标本容器错误率%
3
标本采集量错误率%
4
血培养污染率%
5
抗凝标本凝集率%
%
6
检验前周转时间中位数
7
室内质控项目开展率%
8
室内质控项目变异系数不合格率%
9
室间质评项目参加率%
10
室间质评项目不合格率%
11
实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）%
12
实验室内周转时间中位数
13
检验报告不正确率%
14
危急值通报率%
15
危急值通报及时率%
第七部分病理科监测指标
序号
指标
1
每百张病床病理医师数
2
每百张病床病理技术人员数
3
标本规范化固定率%
4
HE染色切片优良率%
5
免疫组化染色切片优良率%
%
6
术中快速病理诊断及时率%
7
组织病理诊断及时率%
8
细胞病理诊断及时率%
9
各项分子病理检测室内质控合格率%
10
免疫组化染色室间质评合格率%
11
各项分子病理室间质评合格率%
12
细胞学病理诊断质控符合率%
13
术中快速诊断与石蜡诊断符合率%
第八部分合理用药监测指标
序号
指标
1
抗菌药物使用率%
住院患者使用抗菌药物的百分率%
门、急诊患者使用抗菌药物的人次比%
2
住院患者抗菌药物使用强度
3
抗菌药物费用占药费总额的百分率%
4
住院用抗菌药物患者病原学检查百分率%
5
住院患者人均使用抗菌药物品种数
6
住院患者人均使用抗菌药物费用（元）
7
抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率%
8
静脉用药百分比%
门、急诊就诊使用注射药物的百分率%
住院患者使用静脉用药的比例%
9
药费收入占医疗总收入比重%
10
可提供药敏试验的抗菌药物种类与抗菌目录种类比例%
11
每次就诊人均用药品种数
12
每次就诊人均药费
13
基本药物品种数占处方用药品种数的百分率%
14
基本药物使用金额占药品使用总金额的百分率%
15
清洁手术预防用抗菌药物百分率%
16
清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
17
外科手术术后预防用药在24h内停药率%
18
接受清洁手术者，术前预防性抗菌药物正确时间内给药百分率%
第九部分医院感染控制质量监测指标
序号
指标
1
医院感染发病率%
例数发病率%
例次发病率%
2
医院感染现患率%
例数现患率%
例次现患率%
3
医院感染病例漏报率%
4
升级会员 