四诊.docx

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四诊

4、辨证

辨证，是在望、闻、问、切四诊所得的基础上进行诊断的辩证思维。

这个思维的过程是在人体整体观点，人与天地相应观点，变动观点等理论指导下，把四诊所得的资料，在八纲初步分析的基础上，再作进一步的分析与综合，务期抓住疾病的本质，然后判断出其证候名称以及疾病的名称，为论治提供可靠的依据。

从四诊——八纲——辨证，是诊断疾病的一个逐步深化的过程。

严格地说，在诊断学上的“八纲”也属于辨证的范畴，但八纲辨证仍然未够具体，八纲更为重要之处，在于说理，是辨证论治的核心理论，故独立一章于前面详加论述。

“证”与“症”，文字学上两者通用。

现已严格区分，症是一个一个的症状，而证是证候，是辨证所得的结果，如《伤寒论》之“太阳证…‘少阳证”等是。

可见其渊源亦甚古远。

“证”与“病”的概念是不同的，如清代医家徐灵胎说：

“病之总者为之病，而一病总有数证”。

这就是说病可以概括证，如《伤寒论》对伤寒病以六经分证，《温热论》对温热病以卫气营血分证或三焦分证。

但辨病名，其先亦必先辨证。

故诊断先从辨证再进一步辨病，辨病之后又再进一步辨证。

前前后后，重点仍不离辨证。

所以，辨证论治并不是说中医不讲究辨病，强调辨证已包括辨病于其中了。

例如一个初起发热，恶寒，头痛、鼻塞流涕，脉浮的病人，对上述症状体征，进行辨证，初步印象为感冒病，至于是风热证，还是风寒证，及有无其他兼夹病及原有之病，还有待进一步辨证，然后才考虑治则与处方用药。

故传统习惯称辨证论治，而不是辨病论治，就是这个道理。

辨证的方法有多种，都是长期临床实践中形成的。

计有：

病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证与三焦辨证等。

其中病因辨证着重从病因角度去辨别证候，可以看成是外感病辨证的基础。

六经辨证是外感病中“伤寒”病的辨证法；卫气营血辨证是外感病中“温病”的辨证法。

经络辨证，气血津液辨证及脏腑辨证适应于杂病各科辨证。

但脏腑辨证是杂病辨证的重点辨证法，经络辨证与气血津液辨证可以看作是脏腑辨证互为补充的辨证方法。

4．1重病因辨证

导致疾病发生的原因，是多种多样的，概括起来可分为六淫、七情、饮食劳逸以及外伤四个方面。

临床上没有无原因的证候，任何证候都是在致病因素作用下，患者机体所产生的某种病态反应。

病因辨证，就是通过分析患者的这些病态反应（症状、体征），根据各种病因的致病特点，来推求病者之病因所在，从而给治疗提供依据。

4·1·1六淫、疫疠辨证

六淫、疫疠是外感疾病的病因。

六淫包括风、寒、暑、湿、燥、火六者；疫疠则是传染性极强的致病因素。

4·1·1。

1风淫证候

风为百病之长，其性轻扬，善行数变，具有发病迅速，消退也快，游走不定的特点。

[临床表现）发热恶风，头痛，汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓。

或肢体麻木，强直，痉挛，四肢抽搐，角弓反张；或皮肤瘙痒。

[证候分析）风邪袭表，伤人卫气，腠理疏松，卫气不固，故发热恶风，头痛，汗出；风邪上受，侵肺则肺气失宣，而气管，喉咙，鼻窍皆属肺系，故咳嗽，鼻塞流涕；脉浮缓，苔薄白，为风邪犯卫之征候。

风邪袭于肌腠，则成麻木；风袭经络，则强直，痉挛，抽搐，角弓反张；风郁皮肤，则瘙痒难忍。

4．1、1·2寒淫证候

寒为阴邪，其性清冷，凝滞，收引，伤人阳气，阻碍气血运行。

[临床表现）恶寒发热、无汗，头痛，身痛，喘咳，苔白薄，脉浮紧。

或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝；或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。

[证候分析）寒邪束表，玄府不通，卫气不能宣发，故发热恶寒，无汗，寒邪郁于经脉，则头痛，身痛；肺合皮毛，皮毛受邪，内舍于肺，肺气失宣降，故咳喘，鼻塞；脉浮紧，苔白薄，乃寒袭于表的征象。

若寒邪郁结于经脉、阳气损伤，壅遏气机，则手足拘急；寒邪凝结，阳气不达四肢，则四肢厥冷；寒凝，气失温煦，筋脉收缩，而脉微欲绝。

若寒中于里，损及脾胃之阳，升降失常，运化不利，则见腹痛，肠鸣，呕，泻。

4、1、1·3暑淫证候

性炎热升散，为病必见热象，最易耗气伤津，且暑多挟湿，常与湿邪相混成病。

[临床表现）伤暑，恶热，汗出，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔白或黄，脉象虚数。

中暑

热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数。

[证候分析）伤暑，为感受暑、湿之邪，汗出过多，耗伤津气所致。

暑性炎热，蒸腾津液，则恶热，汗多而口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数；暑挟湿邪，湿泛上焦，故苔白或黄。

至于中暑，则是人在夏令烈日之下劳动过久，暑热炎蒸，上扰清窍，内灼神明，因而卒然昏倒·。

暑热之热，灼气伤津，故发热，口渴，汗出，气急；暑热挟湿，蒙蔽清窍，内陷心包，则神昏；暑热伤津耗气，肝风内动，阳气不达四肢，则惊厥；暑热炽甚，营阴受灼，舌绛干燥，脉濡数。

4．1．1·4湿淫证候

湿性重着，粘滞，其病变常缠绵留着，不易速去。

[临床表现）伤湿，则头胀而痛，胸前作闷，口不作渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，

舌苔白滑，脉濡或缓。

冒湿，则首如裹，遍体不舒，四肢懈怠，脉来濡弱。

湿伤关节，则关节疫痛重着，屈伸不利。

．

[证候分析）湿淫之邪感人之后，最伤人体的皮肤，肌肉，筋骨，湿从外受，束于躯壳则成伤湿，而见头胀，胸闷以及脉濡缓等。

冒湿多得之于云瘴山岚，或天阴淫雨，晴后湿蒸，初感其气，似乎有物蒙之，故见首如裹等症。

湿为土浊之气，头为诸阳之会，其位高，其气清，其体虚，清阳之气均系于头，故头胀痛、首如裹是湿淫为病的特点之一。

湿邪侵入关节，气血不畅，故疫痛，湿性重滞，故感觉重着，临床上称之为“着痹”。

4、1、1·5燥淫证候

燥性干燥，易伤津液，临床上有凉燥与温燥之分。

[临床表现）凉燥，头微痛，恶寒，无汗，咳嗽、喉痒，鼻塞，舌白而干，脉象浮；温燥，身热有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数。

[证候分析）凉燥，多因深秋气候既凉，气寒而燥，人受其邪，寒燥袭于肺卫，故其症在外现头微痛，恶寒，无汗的同时，又见咳嗽，鼻塞，咽痒，舌干，脉象浮等肺燥的征候。

温燥，则是秋初气候尚热，炎暑未消，气偏于热，燥热迫于肺卫，灼液伤津，故身热有汗，口渴咽干；燥伤肺系，故咳嗽鼻干；燥伤肺络，炼液成痰，则痰中带血。

4．1·1．6火淫证候’

火与热同类，都为阳盛之象，故火热常混称。

但是严格来说，火与热是有区别的，一般以热轻而火重，温邪与火热同性，火是热之极。

温为热之渐。

由于温邪也是外感热病的病因，

所以温热也常相提并论。

总之，火、热、温邪，其性燔灼迫急，耗津伤液，常可导致筋脉失润而动风，逼血妄行而动血。

[临床表现）壮热，口渴，面红目赤，烦燥、谵妄，衄血，吐血，斑疹，或狂越，痛脓，舌质红绛，脉象洪数或细数。

[证候分析）火、热、温邪，燔灼气分，故壮热，口渴，面红目赤脉洪数；火热人营血，耗血动血，逼血妄行，则吐、衄、发斑、发疹；火热燥燔，心肝受灼，则狂躁；火热郁结不解，腐肉成脓，为痈之主要病机。

舌红绛，脉细数，是火热深入营血之征候。

4、1．1·7疫疠证候

疫疠又名瘟病。

是由感染瘟疫病毒而引起的传染性疾病。

《医学正传·瘟疫》“疫气之

发，大则流行天下，次则一方，次则一乡，次则偏著一家，……”指出了疫疠对人群危害的严重程度。

（1）温疫证候：

因感疫疠之毒而引起的病候。

其特点是发病急剧，证情险恶，并具有传

染性。

[临床表现）初起憎寒而后发热，日后但热而不憎寒。

初得之二三日，其脉不浮不沉而

数，头痛身疼，昼夜发热，日晡益甚，苔白如积粉。

[证候分析）邪在膜原，向外影响于卫，故见寒热身疼痛等症。

温疫病毒，秽浊蕴积，故苔白如积粉。

瘟疫初起，与伤寒太阳和阳阴病外证相类似。

然太阳，阳明头痛不至如破，而疫则头痛如劈。

伤寒无汗，而疫则下身无汗，上身有汗，惟头汗更甚，头为诸阳之首，火性炎上，毒火盘踞于内，五液受其煎熬，热气上腾，如笼上熏蒸之露，故头汗独多，这是头痛虽同，而汗出各异的区别，应当注意。

（2）疫疹病候：

因感染燥热疫毒而引起的发疹性病候。

[临床表现）初起发热遍体炎炎，头痛如劈，斑疹透露，或红或赤，或紫或黑，脉数。

如初起六脉细数沉伏，面色青，昏愦如迷，四肢逆冷，头汗如雨，其痛如劈，腹内搅肠欲吐不吐，欲泄不泄，摇头鼓颔为闷疫。

[证候分析）疫毒从皮毛或口鼻而人，侵袭肺胃，肺朝百脉，胃为十二经之海，肺胃能敷布十二经，荣养百骸，毫发之间，靡所不贯，毒既人于肺胃，势必敷布于十二经，戕害百骸，而现发热，头痛及斑疹透露。

疫疹脉数，为毒热郁蒸之象。

诊其脉即知其吉凶，浮大而数者，其毒发扬；沉细而数者，其毒已深；不浮不沉而数者，为热毒陷于半表半里“膜原”之间的证候。

（3）瘟黄病候：

因感受温毒挟有湿热而引起卒然发黄的病候。

[临床表现）初起可见发热恶寒，随即卒然发黄，全身、齿垢、白眼珠黄色深，名急黄。

严重者变证蜂起，或四肢逆冷，或神昏谵语，或直视，或遗尿旁流，甚至舌卷囊缩，循衣摸床。

[证候分析）瘟黄为瘟毒挟有湿热，湿热与瘟毒蕴郁于皮肤、肌腠之间，则寒热而卒然

发黄，疫毒内于五脏，阴阳格拒而不相顺接，则四肢逆冷；内扰心神则神昏谵语；上千脑系，蒙蔽清窍，则直视；下犯于肝肾，下焦失固，则遗尿旁流而囊缩；少阴精气脱绝，则舌卷而循衣摸床，这些都是疫毒内锢于五脏，精气耗竭的危候。

以上为瘟疫的一般病候，属时行病，或叫天行病。

其病的特点为起病时，都有类于伤寒，

要注意鉴别。

瘟疫春、夏、秋三时俱有，皆因天之风雨不时，地之湿热郁蒸，凿骼之气延蔓，人触之即病。

其传人的途径，可从皮毛，可从口鼻，抵脏腑，溷三焦，正闭邪盈，因而阳格于内，营卫运行之机阻于表，病初起时必憎寒，甚者则表现为厥逆。

迨阳郁而通，厥回之后则见表里皆热，昏沉自汗，此时邪伏膜原，虽然汗出，发热而病仍然不解；必候其内伏之邪渐溃，表气人内，精气达表，战傈大汗，邪气才得外出。

但应注意，病人战汗之后，虽已脉静身凉，这时还可有伏邪未尽，而再见先恶寒，，再发热，以至伏邪发出，又显变证。

总的说来，瘟疫病毒的发展趋势有二，一是从外解；一是从内陷。

从外解者，表现为发烦、战汗、自汗；从内陷者，则为胸膈痞满，腹满胀痛，燥结便秘，热结旁流，协热下利，或呕吐恶心，谵语神昏、舌黄，苔黑芒刺

4·1·2七情证候

七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。

七情证候均见于内伤杂病。

其发病多由于外界的刺激，使精神发生变化，造成情志的过度兴奋或抑制，从而损伤内脏，而成为各种疾患。

七情致病，主要表现在阴阳气血的变化，如暴喜伤阳，暴怒伤阴，气郁化火，气逆血乱，并能直接伤及五脏，表现出五脏的证候。

[临床表现）喜伤，则心神不安，或语无伦次，举止失常。

怒伤，则肝气逆，甚者血苑于上，可致神昏暴厥。

忧伤，则情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食欲不佳。

思伤，则健忘，怔仲，睡眠不佳，形体消瘦。

悲伤，则面色惨淡，神气不足。

恐伤，则怵惕不安，常欲闭户独处，如恐

人将捕之。

惊伤，则情绪不宁，甚则神志错乱，语言举止失常。

[证候分析]过喜则伤，b而气缓，可见心气缓散不守，甚或出现语无伦次等。

过怒则伤肝，暴怒则肝气逆而血乱，甚则血苑于上而暴厥。

过忧则伤肺，亦可伤脾，忧愁者气闭塞而不行，闷闷不乐，久之伤及于脾，则食欲不佳。

过思则伤脾，心脾受伤则怔忡、健忘、失眠、消瘦。

过悲则伤肺，肺主气，肺伤则气消，而见面色惨淡，《灵枢·本神篇》：

“心气虚则悲”，故又见神气不足。

过恐则伤肾，肾伤则肾气亏虚，“气血内却令人善恐”，表现为怵惕不安及恐如人将捕之。

过惊则气乱，《素问·举痛论》：

“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。

”

气乱，内动心神，神气被扰，则情绪不宁，甚或神志错乱。

由于七情证候与内伤诸证有密切关系，临床时还须结合脏腑、气血进行辨证。

4·1·3饮食劳伤

饮食、劳倦和房室所伤，在询问发病等情况。

可以获知其病情外，还可据其特定的临床

症状，进行辨证。

·

4、1·3．1饮食所伤

[临床表现）饮食伤在胃，则胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚

腻，脉滑有力。

饮食伤在肠，则腹痛，泄泻。

一般饮食伤，脉见滑疾或沉实，舌苔厚腻或黄。

若不慎误食毒品，则呕吐恶心，或吐泻交作，腹痛如绞。

[证候分析）饮食为营养的泉源，任恣肥甘，没有节制，运化失常，即能致病，形成饮食所伤的证候。

胃主降纳，饮食伤在胃，胃气失降，纳食无权，故胃痛，胸膈痞满等症丛生。

小肠失于受承，大肠失于传导，肠道功能紊乱，食积停滞，则腹痛，泄泻。

食滞于中，脉气壅滞，故脉见滑疾或沉实，由于食滞与胃中失降的浊气相蒸，故舌苔厚腻或者口臭。

误食毒品，骤伤胃肠，气机缭乱，则吐泻交作。

4．1·3·2劳逸所伤

（临床表现）过劳，则倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细等。

过逸，则体胖行动不便，动则喘喝，心悸短气，肢软无力。

[证候分析）劳逸均可致病。

操劳过度，过于安逸，都能使气血、筋骨、肌肉失其生理

的常态，而产生病理现象。

过劳，则损伤元气，导致精神困顿，而见倦怠、嗜卧等；过逸，则郁滞气机，血脉失于宣畅，则心悸，喘喝等。

此外，辨劳倦还须了解劳倦之所伤，如久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，以及劳倦之后，汗出过多，伤津耗气；再如肺劳伤气，心劳伤神，脾劳伤食，肝劳伤血，肾劳损精等等，都必须详细辨别。

4．1·3·3房室所伤

（临床表现）阴虚，咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；阳虚，阳萎早泄，手足清冷，腰·疫腿软，梦遗滑精。

[证候分析）房室过度，精气受伤，易成虚劳之证。

人自有生以后，惟赖后天精气，以为立命之本，故精足神亦旺，精虚气亦虚，阴气虚，则阳必亢，阳亢阴亏，火炎痰聚，因其有痰有火，故咳嗽咯血，骨蒸潮热等症丛生。

阳气虚，则精不固而滑精梦遗；阳气虚，筋脉失于温养，则见阳萎，腰膝疫软，手足清冷等症。

总之，房室所伤，必须从患者禀赋的强弱，劳伤程度以及有无其他兼症，进行辨别。

4·1·4外伤

外伤，指外受创伤，如金刃、跌打、兽类咬伤及毒虫螫伤所引起的局部症状及整体所反映的证候。

与此同时，还应查明发病的原因，注意其气血，脏腑、经络所在的病变及其证候发展

4·1·4、1金刃所伤

金刃伤，指由金属器刃损伤肢体所致的创伤。

伤后挟感毒邪溃烂成疮者，称为金疮。

[临床表现）局部破损出血，疼痛红肿；若伤筋折骨，流血不止，疼痛尤为剧烈。

并常因

出血过多，引起面色苍白，头晕，眼黑等虚脱证候。

伤处为风邪毒气侵入则表现寒热，筋惕，

牙关紧闭不开，面如苦笑，阵发筋肉抽搐、角弓反张、痰涎壅盛等，则为破伤风。

[证候分析）金刃损伤局部，致使皮肤、肌肉、脉络破损，断裂，络伤而血外溢，则出血，由于脉络断裂，经气被其所激，特别是气血郁滞于络外，则局部疼痛红肿；筋伤骨折，络脉损伤，则气外泄而血流不止，因此，疼痛更为剧烈，严重者出血过多，气随血脱，往往导致虚脱。

至于金刃创伤，风邪毒气从局部创口，侵入经络而成破伤风者，其邪初在于表，则寒热，筋惕，邪人肌腠，半表半里之间，则牙关紧闭’，筋肉抽搐，角弓反张。

4·1·4·2虫兽所伤

虫兽伤即虫兽等各类动物致人的伤害，如蛇伤、犬咬伤，蜂，虿、蝎、毛虫等昆虫螫刺伤等。

[临床表现]轻则局部红肿、疼痛、麻木，或发疹；重则牵引四肢发麻或痛甚，头晕，胸闷。

亦有出现瘀斑及出血者。

若为狂犬咬伤，病发作时，则有恐水，畏光、畏声等症。

[证候分析]虫兽伤分无毒和有毒两种。

虫兽伤，人因昆虫螫刺、叮咬，或兽类咬伤从局部感染而发病。

无毒者，则其局部仅见红肿疼痛，一经消毒处理，就可自愈。

若有毒者，则局部红肿疼痛，麻木等症甚重，或局部血肿，瘀斑，甚至出血不止。

毒随血气窜及全身经络，严重者头晕、胸闷。

狂犬咬伤，其病毒可在体内停留一段时间，然后发病。

其停留时间的长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒量及毒力等因素有关，如儿童发病较短，头面部咬伤发病较早，深咬伤发病较快，其他如受寒、过分劳累等均可能使其提早发病。

发病之后，病毒内扰神明，神志，经络调节失常，经气逆乱，因而出现恐水、畏光、畏声等症。

4．1·4·3跌扑所伤‘

跌扑伤，即人因跌扑，殴打、闪压、运动损伤，及从高坠下而致的创伤。

[临床表现）伤处多有疼痛、肿胀、伤筋、破损、出血、骨折、脱血等；若因挤压，或从高处坠下，皆可引起吐血、下血；若陷骨伤脑，则头晕不举，戴眼直视，口不能语，乃至昏厥等。

[证候分析）跌扑损伤，经络气血郁滞，则伤处疼痛，肿胀；皮肤肌肉破损，伤及血络，

则出血。

筋伤、骨折、关节脱血，气滞而血的循行受阻，则可引起伤处胀疼、红肿。

若从高坠下，内伤脏腑，则吐血、下血。

·若头部伤，骨陷伤脑，脑为元神之府，脑伤而元神失其所主，则可导致戴眼直视、口不能语、昏厥等危象。

4·2气血津液辨证

气血津液辨证，就是运用脏腑学说中有关气血津液的理论，分析气、血、津液的病变，辨认其所反映的不同证候。

由于气血津液都是脏腑功能活动的物质基础，而它们的生成及运行又有赖于脏腑的功

能活动。

因此，在病理上，脏腑发生病变，可以影响到气血津液的变化；而气血津液的病变，

也必然要影响到脏腑的功能。

所以，气血津液的病变，是与脏腑密切相关的。

气血津液辨证

应与脏腑辨证互相参照。

4·2·1气病辨证

气的病证很多，《素问·举痛论篇》说：

“百病生于气也”。

指出了气病的广泛性。

但气

病临床常见的证候，可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。

4·2·1·1气虚证

气虚证是脏腑组织机能减退所表现的证候。

常由久病体虚，劳累过度，年老体弱等因素

[临床表现）少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无

[证候分析]本证以全身机能活动低下的表现为辨证要点。

人体脏腑组织功能活动的

强弱与气的盛衰有密切关系，气盛则机能旺盛，气衰则机能活动减退。

由于元气亏虚，脏腑

组织机能减退，所以气少懒言，神疲乏力；气虚清阳不升，不能温养头目，则头晕目眩；气虚毛窍疏松，外卫不固则自汗；劳则耗气，故活动时诸症加剧；气虚无力鼓动血脉，血不上营于舌，而见舌淡苔白；运血无力，故脉象按之无力。

4·2．1·2气陷证

气陷证是气虚无力升举而反下陷的证候。

多见于气虚证的进一步发展，或劳累用力过

度，损伤某一脏气而致。

（临床表现）头晕目花，少气倦怠，久痢久泄，腹部有坠胀感，脱肛或子宫脱垂等。

舌淡苔白，脉弱。

[证候分析）气陷证，以内脏下垂为主要特征。

人体内脏固定于一定位置，是与正气的

旺盛，升举有力分不开的。

若正气不足，升举无力，往往导致内脏下垂。

本证多由气虚进一

步发展而来，故兼见头晕目花，少气倦怠，舌淡苔白，脉弱等症状。

若中气亏虚，脾运失健，清阳不升，气陷于下，则久泄久痢。

胃腑下垂，常感腹部坠胀，肝肾下垂，腹部亦有重坠感，但与胃下垂的部位有所不同，胃下垂多见脐腹中部，肝下垂多见右侧胁下，肾下垂多见少腹两侧。

脱肛多见久泄久痢，是中气下陷之象，但也有因小儿正气未充，或大便干燥，排便时用力过度而致者。

子宫脱垂为气虚下陷常见之症，若因产后过早过重的劳累而致子宫脱垂并不兼有全身气虚症状者，同样可作气虚下陷的诊断。

4·2．1·3气滞证

气滞证是人体某一脏腑，某一部位气机阻滞，运行不畅所表现的证候。

引起气滞的因素

很多，凡是病邪内阻，七情郁结，以及阳气虚弱，温运无力等，均能导致气机郁滞。

（临床表现）胀闷，疼痛。

[证候分析）气滞证，以胀闷，疼痛为辨证要点。

随着病变部位的不同而有限于局部的

胀痛，或疼痛攻窜移动的不同表现，故常称“胀痛”、“窜痛”、“攻痛”、为气滞疼痛的特征。

人体气机以通顺为贵，一有郁滞，轻则胀闷，重则疼痛，无论脏腑经络肌肉关节，皆能反应这—现象。

气机郁滞，是机体内部的病理变化，而引起气滞的原因很多，因而在辨证时，必须根据辨证求因的原则，首先辨别病因。

如食积胃脘，而致胃气郁滞；瘀阻经脉，可使脉道之气阻滞等。

其次要联系病位，如胸痛以心肺病变居多，胁痛以肝胆病变常见，四肢关节痛，多见于经络病等。

所以对气滞证的诊断，除掌握胀闷疼痛的病理反应特点外，还须辨明病因，确定病位，才有实际意义。

4·2．1·4气逆证

气逆证是指气机升降失常，逆而向上所引起的证候。

临床以肺胃之气上逆和肝气开发

太过的病变为多见。

[临床表现）肺气上逆，则见咳嗽喘息；胃气上逆，则见呃逆，嗳气、恶心、呕吐；肝气上逆，则见头痛，眩晕，昏厥，呕血等。

[证候分析）肺气上逆，多因感受外邪或痰浊壅滞，使肺气不得宣发肃降，上逆而发喘

咳。

胃气上逆，可由寒饮、痰浊、食积等停留于胃，阻滞气机，或外邪犯胃，使胃失和降，上逆而为呃逆、嗳气、恶心、呕吐。

肝气上逆，多因郁怒伤肝，肝气升发太过，气火上逆而见头痛；眩晕、昏厥；血随气逆而上涌，可致呕血。

4·2·2血病辨证

血行脉中，内流脏腑，外至肌肤，无处不到。

若外邪干扰，脏腑失调，使血的生理功能失常，就可出现寒热虚实的病候。

兹据临床血病常见证候，概括为血虚、血瘀、血热、血寒四种。

4·2·2·1血虚证

血虚证，是血液亏虚，脏腑百脉失养，表现全身虚弱的证候。

血虚证的形成，有禀赋不

足；或脾胃虚弱，生化乏源；或各种急慢性出血；或久病不愈；或思虑过度，暗耗阴血；或瘀血阻络，新血不生；或肠寄生虫等。

[临床表现）面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。

[证候分析）血虚证，以体表肌肤粘膜组织呈现淡白以及全身虚弱为特征。

人体脏腑

组织，赖血液之濡养，血盛则肌肤红润，体壮身强，血虚则肌肤失养，面唇爪甲舌体皆呈淡白色。

血虚脑髓失养，睛目失滋，所以头晕眼花。

心主血脉而藏神，血虚心失所养则心悸，神失滋养而失眠。

经络失滋致手足发麻，脉道失充则脉细无力。

女子以血为用，血液充盈，月经按期而至，血液不足，经血乏源，故经量减少，经色变淡，经期迁延，甚至闭经。

4·2·2·2血瘀证

凡离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内，及瘀积于脏腑组织器官的，均称瘀血。

由瘀血内阻而引起的病变，即为血瘀证。

引起血瘀的常见因

素，有寒凝、气滞、气虚、外伤等。

[临床表现）疼痛如针刺刀割，痛有定处，拒按，常在夜间加剧。

肿块在体表者，色呈青紫；在腹内者，坚硬按之不移，称为症积。

出血反复不止，色泽紫暗，中央血块，或大便色黑如柏油。

面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，或皮下紫斑，或肤表丝状如缕，或腹部青筋外露，或下肢筋青胀痛等。

妇女常见经闭。

舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉象细涩。

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[证候分析]血瘀证，以痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇舌爪甲紫暗，脉涩等为辨证要点。

瘀血内停，络脉不通，气机受阻，不通则痛。

瘀血为有形之邪，阻碍气机运行，故疼痛剧烈，如针刺刀割，部位固定不移；按压则气机更窒，故疼痛益甚而拒按；夜间阳气人脏，阴气用事，阴血凝滞更甚，所以疼痛更剧；瘀血凝聚局部，日久不散，便成肿块，紫色主瘀，肿块在肌肤组织之间者，可见青紫色；肿块在腹腔内部者，可触及坚硬有形的块状物，推之不动，按之疼痛，称为症积。

瘀血阻塞络脉，阻碍气血运行，致血涌络破，不得循经而外溢。

其离经之，血，排出体外者，则见出血；停聚体内者，凝结为瘀，转而堵塞脉络，成为再次出血的原因，因而瘀血引起的出血，其特点是出出停停，反复不已，血色多见紫暗，且有血块夹杂其中。

瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养，则面色黧黑，皮肤粗糙如鳞甲，甚则口唇爪甲紫暗。

由于瘀阻部位不同，症状表现亦不一致，如瘀阻皮下，则皮下紫斑；瘀阻肤表络脉，则皮肤表面出现丝状如缕；瘀阻肝脉，则腹部青筋暴露，瘀阻下肢，常见小腿青筋隆起，弯曲，甚至蜷曲成团。

瘀血内阻，新血不生，则妇女可见经闭。

舌体紫暗，脉象细涩，常为瘀血之征。

4·2·2·3血热证

血热证，是脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的证候。

本证多因烦劳，嗜酒，恼怒伤肝，房室过度等因素引起。

[临床表现]咳血，吐血，尿血、衄血，舌红绛，脉弦数