非运动型帕金森病.docx

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非运动型帕金森病

非运动型帕金森病（上）：

现状和诊断

2016-03-01 来源：

医脉通

帕金森病 非运动性症状

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“我患有帕金森病。

希望你能帮我解决以下最令人烦恼的症状：

睡眠、疼痛、以及运动方面的障碍”。

2013年，一位帕金森病患者对医生提出了上述的要求。

作为帕金森病（PD）运动前期阶段的临床生物标志物，非运动症状标志着PD患者与健康相关的生活质量。

这类症状不仅会大幅增加患者的医疗费用（因住院和治疗需求增加），对医护人员也是一种巨大挑战。

而且，与运动症状相比较，临床医生常常会忽视患者的非运动症状及其治疗。

本文主要关注与PD非运动症状相关的临床问题及其仍未得到满足的治疗需求。

上半部分首先介绍PD非运动症状的现状以及诊断。

目前存在的问题

临床医生经常会忽视PD的非运动症状，也不与患者讨论其重要的这类症状，如抑郁、焦虑、疲劳和睡眠障碍等。

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）也承认，非运动症状及其管理是PD患者需求尚未获满足的一个重要领域。

高达62%的PD患者没有报告过非运动性症状，如冷漠、痛苦、性功能障碍、大便失禁或睡眠障碍等。

事实上，PD患者的非运动症状很常见，甚至可能是其首要表现。

PD的非运动症状报告不足具有重要的临床和社会意义，因为这类症状大多可以治疗。

PD的非运动症状有哪些？

早在1817年，JamesParkinson便发现了PD非运动症状的意义及其重要性，他在其论文中谈到了睡眠障碍、便秘、构音障碍、言语障碍、吞咽困难、流涎、尿失禁，以及最后出现伴有轻微谵妄的嗜睡等。

PD广泛的神经病理学变化，可使患者出现从胃肠道功能紊乱到睡眠障碍、从认知障碍到情感淡漠和抑郁等的广泛症状。

此外，一些症状还与患者的药物治疗有关。

因此，很难将PD的非运动症状归结为一个单一的类别。

而本文建议将其作以下分类。

有些症状可能会有重叠：

例如，幻觉可为晚期疾病症状的组成部分，也可见于PD的非运动症状波动型患者。

根据悉尼多中心研究在20年时的报告所示，尽管一些非运动症状主要出现在PD的早期，甚至“运动前期”阶段，但另一些症状（如疼痛、疲劳）则会贯穿于其疾病的全过程，尤其是疾病晚期阶段（如痴呆、淡漠、自主神经失调）。

PD可以分为临床前期（有分子或影像学标志物表现）、运动前期（有非运动症状表现，表2）和运动期（其表现只是PD的“冰山一角”）。

而研发强大的生物标志物并确定运动前期非运动症状的具体预测价值尤其重要。

表2显示了PD运动前期患者报告的非运动症状示例。

流行病学

非运动症状自评量表（NMSQuest）和帕金森病非运动症状评价量表（NMSS）均可用于PD患者总体负担的评估。

表3列出了世界各地用其评估非选择性PD人群非运动症状的相关研究，并显示这些症状对不同文化、种族和医院背景的患者均有重要意义。

三项对照研究比较了PD患者与年龄匹配的健康对照者之间的NMSQuest数据，且都显示：

尽管有些症状，如失眠、排尿困难和记忆问题，在“正常”对照中较常见，但这些非运动症状的严重性和频率在PD患者中均更严重。

此外，有些症状，如疲劳、流涎和白天过度嗜睡等，在PD患者中也明显更常见。

生物标志物

目前已有多个建议的生物标志物（均为组织和影像方面），但其都处于研究阶段。

一项来自德国的研究比较了未经治疗的PD与年龄匹配的对照者之间的相关差异，结果表明，采用NMSQuest和经过验证的床边自主评分（SCOPA-autonomic）等临床工具，联合实验室检查（如气味鉴别试验），可使PD患者在就诊时的生物标志物诊断灵敏度和特异性达到90%以上。

表4列出了PD患者其他的潜在生物标志物。

一些潜在的生物标志物检测和试剂盒：

见图1和图2。

图1（A）显示10例未经治疗的PD患者；这些患者的乙状结肠和直肠活检标本（A，B）均显示α-突触核蛋白和3-硝基-酪氨酸（一种线粒体应激的标志物）为阳性。

（B）对照组显示没有相关的染色（E，F）。

图2 宾夕法尼亚大学用于临床嗅觉测试的气味鉴别测试

临床方案：

避免在临床上忽视非运动症状的可能方法

首先，不要将NMSQuest之类的评估工具作为医患之间临床互动的全部内容；患者完成这些问卷，将有助于指导其与护理专家或咨询顾问之间的咨询活动。

随后，临床医生可以对患者的非运动症状负担进行量化分级（表5），且通常会要求患者列出其最麻烦的症状，并通过药物、联合的保健专家治疗、神经心理学或神经精神科治疗等加以处理（图3）。

图3 在诊所处理非运动症状时的建议算法HCP=医疗保健专业人员；QoL=生活质量；PDSS=PD睡眠量表；HADS=医院焦虑和抑郁量表；ScopaAUT=PD预后量表-自主神经部分；ICD=冲动控制障碍。

非运动症状评分的年度记录有助于追踪这些症状的进展情况。

此外，制药公司已经开发和发布了一些替代的患者自我完成性评估工具，如PD患者健康状况图等，但其还没有在PD患者中得到验证。

图4显示了在临床上使用这类工具的重要性。

两个新获诊断、未经治疗、且具有类似残疾程度的患者完成的NMSQuests（图4A，B）。

第一例患者只报告有5种非运动症状：

主要问题是晚上流涎、紧迫性排尿、不明原因的疼痛和眩晕（5/30）。

第二例报告了范围更广的非运动症状（19/30）：

与睡眠有关的问题、流涎、以及自主神经症状等。

患者每个人都需要一个不同的管理计划，以治疗其非运动症状和运动症状。

这些观察结果已在近期2项分别针对未经治疗的PD和早期PD患者的研究中得到证实（与对照组相比较）。

图4（A）非运动症状（NMS）问卷，未用药的患者，H&Y分级1级，5/30。

图4（B）非运动症状（NMS）问卷，未用药的患者，H&Y分级1级，19/30。

使用患者完成的NMSQuest进行简单的分级，可以在1~4级水平的范围内显示PD患者非运动症状负担的严重性（如Kings-ISCIII分级）。

这种分类方法已经通过NMSS进行了验证，而后者是特别针对调查性研究所设计的分级方法。

目前，特别推荐采用可以影响初级保健机构治疗和筛查行为的NMSQ症状负担分级。

例如，图4B所引用的患者为Hoehn和Yahr分级1级，但NMSQ分级为4级，所以，其应较图4A所引用的患者得到更为迅速的转诊治疗。

NMSQ和NMSS症状负担分级与患者的健康相关生活质量（HRQol），都呈极显著的逆相关。

（未完待续）

医脉通编译自：

Todorova,A.,Jenner,P.,&Chaudhuri,K.R.（2014）.Non-motorParkinson's:

integraltomotorParkinson's,yetoftenneglected.Practicalneurology,practneurol-2013.