建设工程安全监督备案相关表格.docx
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建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格
按照《河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：
（一）河南省建设工程安全监督备案申请表；
（二）工程项目《建设工程规划许可证》；
（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；
（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；
（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；
（九）其他相关资料。
表格附后。
附件1XXX安备字（20XX）第号
河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
河南省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
一、基本情况
工程名称
工程地址
结构形式
层数
（建筑高度）
建筑面积（规模）
造价
地下层数
（基坑深度）
计划开竣工时间
自：
至：
工程建设各方责任主体基本信息
建设单位
（全称）
房地产开发企业资质等级、证书编号
联系电话
勘察单位
（全称）
资质等级、证书编号
联系电话
设计单位
（全称）
资质等级、证书编号
联系电话
监理单位
（全称）
资质等级、证书编号
联系电话
施工单位
（全称）
资质等级、证书编号
安全生产许可证号
联系电话
专业或劳务分包
施工单位
（土方、基础等）
资质等级、证书编号
资质等级、证书编号
资质等级、证书编号
工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息
工程建设责任主体
主要管理人员
姓名
职务
技术职称
安全生产考核合格证书编号
执业资格证书编号
联系电话
（手机）
建设单位
法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
勘察单位
法定代表人
项目现场代表
设计单位
法定代表人
项目设计负责人
项目现场代表
施工总
承包单位
法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目经理
项目技术负责人
项目安全负责人
监理单位
法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目总监
项目安全
监理人员
专业分包单位
法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
劳务分包单位
法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
注：
1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
二、危险性较大的分部分项工程清单
危险性较大的分部分项工程清单
安全管理措施编制情况
预计实
施时间
如涉及请在
括号内打√
一、基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
（）
二、土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
（）
三、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（）
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
四、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
（）
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（）
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
（）
五、脚手架工程
（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）悬挑式脚手架工程。
（）
（四）吊篮脚手架工程。
（）
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（）
（六）新型及异型脚手架工程。
（）
六、拆除、爆破工程
（一）建筑物、构筑物拆除工程。
（）
（二）采用爆破拆除的工程。
（）
七、其他
（一）建筑幕墙安装工程。
（）
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）人工挖扩孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（）
（五）预应力工程。
（）
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
（七）其他工程
（）
（）
（）
（）
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
安全管理措
施编制情况
预计实
施时间
如涉及请在
括号内打√
一、深基坑工程
（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
二、模板工程及支撑体系
（一）工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。
（）
（三）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
（）
三、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。
（）
（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（）
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（）
五、拆除、爆破工程
（一）采用爆破拆除的工程。
（）
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（）
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。
（）
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
（）
六、其他
（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（）
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（）
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
（六）其他工程
（）
（）
（）
（）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。
建设单位项目责任人（签字）
建设单位（盖章）
三、安全文明施工措施费用支付计划
合同约定费用总额
支付时间计划及比例：
全部支付完成时间：
四、安全文明施工标准化创建目标
类别
达标目标
责任人
安全文明工地创建
省级□市级□
安全标准化考评
优良□合格□
建设单位
意见
（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。
）
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
监理单位
意见
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
施工单位
意见
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
当地住建部门
安全监管机构
审查意见
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
附件2
建筑施工企业法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）施工生产安全，我作为（企业名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，委派符合条件的项目经理和满足数量条件要求专职安全生产管理人员，明确项目部安全管理目标和职责；加强对项目经理及管理班子安全生产履职情况的监督考核管理（项目经理每月在现场时间应不低于日历天数80%），确保项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。
三、建立三级安全教育培训制度，监督落实企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。
四、建立企业技术管理制度，监督落实企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。
五、建立企业设备管理制度，监督落实企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。
六、建立企业安全检查制度，监督落实企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，按照住建部《建筑施工企业负责人及目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号）有关要求，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每月不少于1次（按不低于《河南省建筑施工安全检查规定》确定的检查频次填写），并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。
七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督项目部强化对分包队伍的安全管理。
八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用合理使用，确保项目安全投入。
九、建立企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，推动企业标准在该项目得到有效实施，督导企业安全管理机构加强对重大危险源实施过程跟踪检查，全力遏制生产安全事故的发生。
十、加强项目安全绩效考核奖惩，发现本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。
十一、组织制定企业事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
单位：
年月日
建筑施工企业项目经理安全生产承诺书
（样本）
为确保（工程名称）施工生产安全，我（本人姓名）作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实“安全第一、预防为主，综合治理”的安全生产方针和国家有关安全生产的法律法规和规范标准，切实加强项目安全生产工作；坚决做到不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。
二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。
三、根据项目规模和有关规定足额配备项目专职安全生产管理人员，并对其履职尽责情况严格进行监督考核。
四、加强对分包队伍安全管理，将分包单位、人员纳入项目安全管理体系，明确双方在安全生产方面的权利义务，加强对施工现场安全生产的统一管理和控制。
五、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用；按规定配备安全（劳动）防护用品，做好施工现场安全防护。
六、组织落实施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。
七、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。
八、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。
九、严格遵守住建部《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》和省住建厅《河南省规范项目经理和项目总监任职行为的若干规定》，严格执行主管部门及安全监督机构安全管理指令和隐患整改通知，及时消除安全隐患。
十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班时间不少于日历天数的80%，在危险性较大分部分项工程施工时进行现场带班，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。
十一、严格落实消防安全管理制度，按规定设置消防通道，配备消防设施和灭火器材。
十二、加强施工现场全员安全教育培训。
严格落实新入场人员三级安全教育，严禁未经教育人员上岗作业。
十三、组织制定本工程事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。
一旦发生事故，立即向企业负责人及主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实。
如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
所在单位：
年月日
建设单位法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（业主单位名称）安全生产第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实国家安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本单位建设项目安全生产责任制和管理制度，依法履行基本建设程序，及时办理项目安全监督备案和施工许可证。
切实加强工程项目安全管理，未取得施工许可证前工程项目不开工建设，确保法律法规在本项目上得到认真落实。
二、加强项目业主班子建设和管理，明确业主代表的项目安全管理目标和职责，加强对项目业主代表安全生产履职情况的监督。
三、依法选择符合资质和安全生产条件的施工、监理及专业分包单位，并与之签订安全生产协议，明确安全生产责任。
不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。
四、按照有关规定和合同约定向施工单位及时足额拨付建设工程安全文明施工措施费。
五、不压缩合同约定工期。
如工期确需调整的，应对安全影响进行论证评估，提出相应的施工组织措施和安全保障措施。
六、不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
七、督促有关单位定期开展安全生产大检查，及时协调解决影响项目安全生产的重大问题。
八、建立安全生产应急响应和事故处置机制，督促施工、监理单位组织制定事故应急预案，建立应急组织，做好应急准备。
一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式二份，一份自己保存，对照落实；另一份交建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
单位：
年月日
建设单位项目负责人安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（业主单位名称）项目安全管理第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实国家安全生产的方针政策和法律法规，严格遵守《建设单位项目负责人质量安全责任八项规定》，建立健全本建设项目安全生产责任制和管理制度，依法履行基本建设程序，及时办理项目安全监督备案和施工许可证。
切实加强工程项目安全管理，未取得施工许可证前工程项目不开工建设，确保法律法规在本项目上得到认真落实。
二、按照工程规模和结构，依法选择符合资质和安全生产条件的施工、监理及专业分包单位，督促有关参建单位建立健全安全保证体系，足额配备满足条件的管理人员。
三、按照有关规定和合同约定向施工单位及时足额拨付建设工程安全文明施工措施费。
四、依法如实向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。
五、不压缩合同约定工期。
如工期确需调整的，应对安全影响进行论证评估，提出相应的施工组织措施和安全保障措施。
六、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。
七、不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
八、监督施工总承包单位履行对工程的安全生产责任，项目施工存在两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时，负责牵头组织签订双方之间的安全生产管理协议，协调解决有关安全事宜。
九、定期组织有关单位开展安全生产大检查，监督有关单位及时整改安全生产隐患。
十、督促施工、监理单位组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实，如因未履行职责，愿依据有关规定承担相应的法律责任，并接受相关部门责任追究处理。
本承诺书一式二份，一份自己保存，对照落实；另一份交建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
所在单位：
年月日
监理单位法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（监理单位名称）安全管理第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制和管理制度，并切实强化安全监理职责的履行，确保法律法规、规范标准及公司各项制度在所监理项目上得到认真落实。
二、按照监理合同委派项目总监理工程师，根据工程实际情况配备专职安全监理人员，依法开展监理活动。
三、认真执行基本建设程序，对未办理项目安全监督手续和施工许可证的项目，明确项目总监不予签发开工令。
四、定期组织监理企业内部安全管理工作检查，加强对项目监理机构安全生产履职尽责情况的监督考核，保证项目总监和安全监理人员到岗履责，确保项目安全监理保证体系运转正常，安全监理职责落实到位。
五、建立企业安全教育培训制度，监督落实企业对本项目监理人员安全教育培训到位。
六、督查监理部严格落实项目监理规划和安全监理细则。
七、加强项目监理部安全绩效考核奖惩，本项目安全监理职责不能履行到位的，及时对监理部进行整顿和人员调整。
八、组织制定企业生产安全事故应急预案，做好应急的充分准备。
一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告；指导现场监理部配合施工单位做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
单位：
年月日
监理单位项目总监安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（监理单位名称）现场监理安全管理工作的第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格遵守住建部《建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》和省住建厅《河南省规范项目经理和项目总监任职行为的若干规定》，建立健全本项目监理部安全生产责任制和管理制度，认真履行项目安全监理职责，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度在本监理项目上得到认真落实。
二、结合工程特点和监理职责，科学编制监理规划，审核安全监理实施细则，完善项目监理部安全生产保障体系，根据工程实际情况和监理规划足额配备专职安全监理人员，明确全员安全管理责任，依法开展监理活动。
三、严格执行基本建设程序，对未办理项目安全监督手续和施工许可证的项目，不予签发开工令。
四、定期组织召开项目安全监理例会，检查会议所确定的各项工作安排的落实，监督施工单位安全保证体系有效运行。
五、严格审查施工总承包单位和各专业分包单位资质、安全生产许可证及有关人员资格，杜绝无资质或超资质施工及无证上岗。
六、审查施工单位施工组织设计和安全专项方案等技术措施并监督落实，对建筑材料、构配件和设备的进场使用严格把关。
七、审查施工单位重大危险源监控管理措施，组织编制安
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