《襄阳市工伤认定申请书》.docx
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《襄阳市工伤认定申请书》
《襄阳市工伤认定申请书》
申请人：
_____________________________________________________________单位名称：
___________________________________________________________单位地址：
___________________________________邮政编码：
_______________单位法定代表人：
____________________________单位电话：
_______________事故发生时间：
_______________________________________________________事故发生地点：
_______________________________________________________事故发生过程：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证人1：
（姓名、与受伤人关系）_________________________________
证人2：
（姓名、与受伤人关系）___________________________________________证人3：
（姓名、与受伤人关系）________________________________________现将受伤情况向人社部门反映，提出工伤认定申请，请求人社部门受理为盼。
此致
襄阳市人力资源和社会保障局
附件：
申请工伤认定申请材料：
1、工伤认定申请表
2、受伤后初次诊断证明（职业病诊断证明）和原始病历等治疗资料
3、有关证人材料或证据
4、劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明
5、用人单位营业执照复印件
身份证复印件张贴区受伤害人签名（手印）：
年月日
联系人：
联系电话：
申报时间：
年月
经办人签名：
日
第二篇：
【工伤认定文书】
工伤认定申请书工伤认定申请书
申请人：
性别：
，民族：
年
月
日出生，身份证号码：
户籍地址：
省
县
乡（镇）
村人，现暂住
市（县）
镇（乡）
村。
联系电话。
被申请人：
×××有限公司（厂），单位地址：
市（县）
镇（乡）
村
路
号，法定代表人：
联系电话：
请求事项：
请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤事实与理由：
申请人于
年
月
日，经
介绍进入
公司（厂）从事
工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月
元（或按件计酬）。
申请人于
年
月
日
时
分许，在本单位
车间上班从事
工作过程中，因
原因，导致
（部位）受伤。
事后由同单位×××送往
医院住院（或门诊）治疗，诊断为“
”，至
年
月
日出院，合计花去医疗费
余元，全由本单位支付。
当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。
综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十四条第项规定。
现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。
此致
××市（县）劳动和社会保障局
申请人：
年
月
日
第三篇：
工伤认定申请书尊敬的市劳动局：
本人。
xx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xx。
本人于xx年x月xx号左右为xx有限责任公司临时工，从xx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。
本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。
就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。
当日10点左右被送往xx市人民医院进行救治。
xx有限责任公司法人：
xx
公司办公室电话：
xx
家中座机：
xx
当事人：
xx
xx年月日
第四篇：
工伤认定申请书工伤认定申请书
申请人：
单位名称（加盖公章）（或个人姓名）
受伤害职工：
张xx
申请人与受伤害职工关系：
劳动关系
申请人地址：
常州市xx路xx号邮政编码：
2130xx
联系电话：
xx联系人：
王xx
填表日期：
xx年2月5日
职工姓名张xx性别男出生年月日19
8、28身份证号码3204xx
工作单位常州市xx房地产开发有限公司
联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码
职业、工种或工作岗位业务员
参加工作时间197
2、15申请工伤或视同工伤工伤
事故时间xx年1月9
日8时20分诊断时间xx年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称
家庭详细
地址常州市xx新村x幢x单元x号
受伤害经过简述（可附页）：
xx年1月9日张xx从家里（xx新村x幢x单元x号）骑自行车到单位（xx路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx年x月
参加养老保险。
诊断结论：
右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我（张xx）xx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。
xx年1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。
单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。
签字张xx
xx年2月5日
工伤如何认定，如何申请工伤认定。
xx年8月11日
一、工伤认定、工伤如何认定。
1.下列情形之一的，应当认定为工伤：
1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4）患职业病的；
5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2.除上述情形外，还有一些虽然不是因工作引起，也可认定为工伤。
工伤保险条例第15条规定：
1）职工有下列情形之一的，视同工伤：
2）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
3）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
4）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
二、工伤认定时间期限、如何申请工伤认定、工伤认定申请时效。
1.工伤认定的受理部门：
向用人单位所在地或工伤事故发生地设区的市级劳动和社会保障局工伤保险科申请。
2.自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。
3.认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
4.在事故伤害发生之日起1年内申请工伤认定。
三、工伤认定程序。
1.职工所在用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
2.劳动保障行政部门收到申请人的工伤认定申请后，应及时进行审核，申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。
3.劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以指派两名以上工作人员对事故伤害进行调查核实。
对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。
4.劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，应当自受理之日起60日内作出工伤认定决定，并在工伤认定决定作出之日起10个工作日内以书面形式通知用人单位、职工或者其直系亲属，并抄送经办机构。
5.对劳动部门工伤认定不服的，可提起行政诉讼。
6.对单位的工伤待遇不服的，可提起劳动仲裁。
四、工伤认定申请所需材料。
1.工伤认定申请表；
2.与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
3.医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
4.工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
5.工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
五、工伤认定申请表下载、工伤认定申请书范文。
1.工伤认定申请表下载地址：
2.工伤认定申请书范文：
工伤认定申请书
申请人：
性别：
__年__月__日出生
民族：
住__市__街，身份证号码：
__，是__公司职工。
联系电话：
被申请人：
__公司，地址：
__
法定代表人：
__任__职务。
联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在__（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是__公司职工，于__年__月被招入公司，在__岗位工作。
在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》第17条第2款规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__市劳动和社会保障局
申请人（签字）：
__年__月__日
第五篇：
工伤认定申请书工伤认定申请书
（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。
）
一、申请事项：
要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）于年月日之伤害属于工伤。
二、申请事实与理由：
1.事故发生的时间及场所：
年月日（上、下午）时，（劳动者姓名）在2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：
3.伤害部位或职业病名称：
4.初诊时间及机构。
年月日（上、下午）时，于医院初诊。
5.诊断机构及伤害诊断：
经（诊断机构名称）诊断为（伤害诊断）
共2页，第1页
三、申请人提交如下书面材料：
（所有材料一律使用a4纸张书写或复印并提供原件核对）
1.劳动合同及劳动关系成立之证明材料；
2.医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；
3.用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；
4.劳动者身份证明材料；
5.安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；
6.其他材料
四、其他：
1.申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、
伤害程度等情况均客观、真实。
2.申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：
①办理工伤认定申请事宜；
②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；
③签收相关法律文书。
授权代理人姓名，男/女，系，
联系电话，文书送达地址。
3.申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：
①自行前来领取□；②邮寄送达□；③由代理人签收□。
此致
上海市闵行区人力资源和社会保障局
劳动者签名：
用人单位盖章：
年月日年月日
共2页，第2页
授权委托书
（法人或其他组织授权委托用）
上海市闵行区人力资源和社会保障局：
关于劳动者工伤认定一案，依照法律规定，本单位特委托为我方代理人，具体内容如下：
委托单位：
法定代表人：
单位地址：
联系电话：
受委托人：
职务：
工作单位：
住址及联系电话：
委托代理权限（请以打钩方式确认代理权限）：
□提交工伤认定申请材料；
□签收相关法律文书；
□办理其他各项相关事宜。
注：
代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予认可，并承担相应的法律责任。
委托单位/法人：
（签名或盖章）受委托人：
（签名）
年月日
内容仅供参考
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