心力衰竭单病种控制信息表新版.docx

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心力衰竭单病种控制信息表新版

心力衰竭单病种控制信息表

基本信息

医院名称/代码:

404医院/510000026

用户名:

*报告医师:

复核医师姓名:

复核医师职称:

*报告时间:

患者信息（请参考住院病历首页填写）

*0.1患者住院号:

*0.2出生日期:

*0.3性别:

*0.4费用支付方式:

（请选择,在符合项打√）

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□自费□其他

*0.5收入入院途径:

（请选择,在符合项打√）

□门诊收入院（择期）□急诊收入院

□院内临床科室转来□从外院转来

0.6到院交通工具:

（请选择,在符合项打√）

□救护车□出租车、或自家车□其他交通工具□不明

*0.7入院时间:

（时间请精确到分）

*0.8入院时间:

（时间请精确到分）

*0.9主要诊断ICD-10编码与名称:

（请选择,在符合项打√）

□I50.001充血性心力衰竭□I50.003全心衰竭

□I50.004右心衰竭□I50.005右心室衰竭（继发于左心衰竭）□I50.006急性右心功能衰竭□I50.102急性左心衰竭

□I50.103慢性左心功能不全□I50.104心源性哮喘

□I50.106左心衰竭□I50.107左心衰竭合并急性肺水肿

□I50.901低心排综合征□I50.902心功能不全

□I50.904急性心力衰竭□I50.905慢性心力衰竭

□I50.907心功能II级（NYHA分级）□I50.908心功能III级（NYHA分级）□I50.909心功能II-III级□I50.910心功能IV级

□I50.911心力衰竭□I50.912心肾衰竭

□I50.914killipII级□I50.915killipIII级

□I50.916killipIV级□I50.917难治性心力衰竭

□I50.918慢性心功能不全急性加重□I50.919舒张性心力衰竭

*0.10原发疾病ICD-10编码与名称:

（请选择,在符合项打√）

□I05风湿性二尖瓣疾病□I06风湿性主动脉瓣疾病

□I07风湿性三尖瓣疾病□I08多个心瓣膜疾病

□I09其他风湿性心脏病□I11高血压心脏病

□I12高血压肾脏病□I13高血压心脏和肾脏病

□I20心绞痛□I21急性心肌梗死

□I22随后性心肌梗死□I23急性心肌梗死后的某些近期并发症

□I24其他急性缺血性心脏病□I25慢性缺血性心脏病

0.11发病时间:

0.12到达急诊科/或门诊时间:

0.13本院转科时间:

过程质量

HF-1:

实施左心室功能评价

1.1X线胸片检查（首次）

1.1.1肺淤血或肺水肿?

是否

1.2超声心电图检查（首次）

1.2.1超声心电图检查时间:

*1.2.2左室射血分数（LVEF）:

%（请输入数字）

1.2.3左室舒张末内径测量值:

毫米（请输入数字）

1.2.4左室室壁瘤是□否□

1.2.5肺动脉收缩压:

mmHg（请输入数字）

1.3NYHA心功能分级（源自住院病历）:

（请选择,在符合项打√）

□Ⅰ级,日常活动无心衰症状

□Ⅱ级,日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）

□Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状

□Ⅳ级,在休息时出现心衰症状

1.4Killip分级（源自住院病历）:

（请选择,在符合项打√）

□I级:

无心力衰竭征象,但肺毛细血管楔嵌压（PCWP）可升高,病死率0~5%□II级:

轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10~20%。

□III级:

重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35~40%

□IV:

出现心源性休克,收缩压<90mmHg,尿量<20ml/h,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率>100/min,病死率85~95%。

HF-2:

到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2.1利尿剂+钾剂禁忌症?

是□否□

2.2时间:

2.3延迟治疗原因（请选择,在符合项打√）:

□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因

□药品供给□其他

*HF-3:

到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

3.1ACE/ARB治疗禁忌症（请选择,在符合项打√）:

□AMI急性期动脉收缩压<90mmHg

□临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）

□有双侧肾动脉狭窄病史者

□对ACEI制剂过敏者

□妊娠、哺乳妇女等

□其他

3.2首剂治疗时间（请选择,在符合项打√）:

□入院24小时内□入院24小时后□未用药

3.3延迟治疗原因（请选择,在符合项打√）:

□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因

□药品供给□其他

HF-4:

到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症,若无不良反应）

4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为（请选择,在符合项打√）:

□心率<60次/分钟

□二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒

□动脉收缩压<100mmHg

□中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）

□严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

□末梢循环灌注不良

□其他

4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证（请选择,在符合项打√）:

□哮喘病史□周围血管疾病□胰岛素依赖性糖尿病□其他

4.3首剂治疗时间（请选择,在符合项打√）:

□入院24小时内□入院24小时后□未用药

4.4延迟治疗原因（请选择,在符合项打√）:

□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因

□药品供给□其他

HF-5:

醛固酮拮抗剂（重度心衰）

5.1适用（请选择,在符合项打√）:

□中、重度心衰

□NYHAⅢ或Ⅳ级患者

□AMI后并发心衰且LVEF<44%的患者亦可应用

5.2禁忌症（请选择,在符合项打√）:

□血肌酐浓度应在176.8umol/L（女性）或221.0umol/L（男性）（2.0mg/dL或者2.5mg/dL）以下

□血钾低于5.1mmol/L

□其他

5.3首剂治疗时间（请选择,在符合项打√）:

□入院24小时内□入院24小时后□未用药

5.4延迟治疗原因（请选择,在符合项打√）:

□患者自身原因□医师下达医嘱迟延

□护理服务流程原因□药品供给□其他

HF-6:

住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症,若无副作用）有明示

6.1利尿剂+钾剂有长期医嘱?

是否

*6.2ACEI/ARB有长期医嘱?

是否

6.3β-阻滞剂有长期医嘱?

是否

6.4醛固酮拮抗剂有长期医嘱?

是否

HF-7:

出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症,若无副作用）有明示

7.1利尿剂+钾剂出院带药继续使用?

是否

*7.2ACEI/ARB剂出院带药继续使用?

是否

7.3β-阻滞剂出院带药继续使用?

是否

7.4醛固酮拮抗剂出院带药继续使用?

是否

HF-8:

非药物治疗（可选指标）

8.1心脏再同步化治疗（CRT）（请选择,在符合项打√）AB未执行8.1.1ICD-9-CM-3手术编码与名称（请选择,在符合项打√）:

□ICD-9-CM-3:

00.50（CRT-P）

□ICD-9-CM-3:

00.51（CRT-D）

□ICD-9-CM-3:

00.52

□ICD-9-CM-3:

00.53（CRT-P）

8.1.2患者实际治疗日期:

8.1.3决定指征医师职称:

（请选择,在符合项打√）:

□医师□主治医师□副主任医师□主任医师

8.1.4操作医师职称:

（请选择,在符合项打√）:

□医师□主治医师□副主任医师□主任医师

8.1.5操作医师姓名:

8.2埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应症（可选指标）

□A□B□C

8.2.1ICD治疗时间:

8.2.2决定指征医师职称:

（请选择,在符合项打√）:

□医师□主治医师□副主任医师□主任医师

8.2.3操作医师职称:

（请选择,在符合项打√）:

□医师□主治医师□副主任医师□主任医师

8.2.4操作医师姓名:

HF-9:

为患者提供心力衰竭（HF）健康教育

9.1入院评估内容有记录（请选择,在符合项打√）

□1.正确评估患者心功能情况和自理程度

□2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况,准确评估患者体液潴留程度

□3.评估患者烟酒嗜好,可从入院就开始进行健康指导

9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录（请选择,在符合项打√）:

□1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染,酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导,病历中有记录

□2.限盐、适量饮食、控制液体入量

□3.戒烟★、戒酒★、适量运动,防治呼吸道感染

9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录（请选择,在符合项打√）:

□1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导

□2.在植入ICD之前,应告知患者心脏预后,包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生

9.4出院指导实施有记录（请选择,在符合项打√）:

□1.定期随诊和密切观察

□2.指导患者按时按量服药,并告知常见的药物副作用

□3.教育患者进行自我监测,提高病人的治疗依从性,及早发现体重和临床状态的变化,及时采取治疗措施防止病情恶化

9.5风险因素（既往史）（请选择,在符合项打√）:

□年龄65岁以上□糖尿病（DM）和糖尿病并发症

□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史

□充血性心力衰竭□慢性阻塞性肺疾病

□急性冠脉综合征□终末期肾脏疾病或透析

□肾功能衰竭□风湿性心脏瓣膜病

□偏瘫,截瘫,瘫痪□血液病

□严重心律失常□转移性癌和急性白血病

□癌症□褥疮或慢性皮肤溃疡

□严重哮喘□痴呆和衰老

□血管或循环系统疾病□药物/酒精滥用/依赖/精神病

□脑血管疾病□肺炎

□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病

□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死□曾有前壁心肌梗死

□曾有其他位置的心肌梗死

9.6出院带药

9.6.1交患者“出院小结”的副本,并出院时由医护人员向患者再面授出院带药,使用要求应逐项交待告知（若只是笼统地告诉患者“回家继续吃药”,则定“否”）:

是否

9.6.2交患者“出院小结”的副本,若患者认知障碍时则告知其家属出院带药及使用要求:

是否

9.7告知发生紧急情况时求援救治途径

9.7.1对有风湿性心脏病、得过急性心肌梗死的患者,以及扩张性心肌病、高血压病的患者,明确告知如果突然发作“程度不同的呼吸困难,活动时加重,严重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色绒粉红色泡沫痰”、立即拨打“急救电话120”或其他“急救电话”是否

9.7.2交与患者“出院小结”的副本,并出院时由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治:

是否

9.7.3交与患者心力衰竭健康教育的相关材料（小册子、教学片、视频、DVD）:

是否

HF-10:

住院日/住院费用与疗效

10.1住院天数天（请输入数字）

*10.2离院方式（请选择,在符合项打√）:

□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院

□非医嘱离院□死亡□其他

10.3诊疗结果（请选择,在符合项打√）:

□痊愈□好转□未愈□死亡□其他

*10.4住院总费用元

*10.5药物元

HF-11:

患者对服务态度的体验及评价（很满意、较满意、满意、不满意、很不满意）:

11.1入住病房时护士以口头形式或书面形式主动向您住院环境和注意事项:

11.2医师诊断后是否主动告知您治疗的方案、预算结果及预计费用:

11.3您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价:

11.4您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价:

11.5您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价:

11.6您经过本次治疗后对疼痛减轻与生活质量改善程度的评价:

11.7对医师向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度的评价: