老年人护理记录内容表格.docx
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老年人护理记录内容表格
、老年人护理记录内容
1.老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1老年人健康情况评估表
姓名性别年龄房间床号
序号
项目
评估内容
1
体温
正常
高
低温
2
脉搏
正常
过速
过缓
不齐
3
呼吸
正常
急速
缓慢
不规则
4
血压
正常
高
低
5
发育
良好
中等
不良
6
意识
模糊
谵妄
昏睡
昏迷
7
面容
急性
慢性
贫血
甲亢
水肿
面具
病危
8
营养
良好
中等
不良
9
视力
正常
降低
失明
10
听力
正常
降低
失聪
11
语言
正常
不清
失语
12
体位
自主
仰卧位
俯卧位
侧卧位
坐位
变换位
13
姿势
自主
弯背
捧腹
14
步态
正常
蹒跚
醉酒
慌张
跨域
失调
15
皮肤
正常
脱屑
抓痕
皮疹
水肿
紫癜
压疮
16
四肢
正常
偏瘫
全瘫
截瘫
震颤
强直
骨折
17
体位
正常
酒味
烂苹果
屎味
备注及其他：
主任签字：
年月日
家属签字：
年月日
姓名性别年龄房间床号
序号
项目
评估内容
1
家庭出身
干部
军人
工人
农民
2
教育程度
大学以上
大专
高中
初中
小学
无
3
职业
干部
军人
工人
农民
自由
无
4
婚姻
已婚
丧偶
再婚
独居
5
个人爱好
音乐
绘画
读书
球类
旅游
其他
6
子女情况
多子女
独子女
无子女
常探视
不常探视
7
经济状况
良好
一般
困难
8
家庭氛围
融洽
一般
对抗
备注及其他：
姓名性别年龄房间床号
项目
评估内容
心理状态
正常失落孤独抑郁焦虑恐惧敌对健忘痴呆
备注及其他：
主任签字：
年月日
家属签字：
年月日
姓名
性别
年龄
房间
床号
序号
项目
评估内容
能自主
协助
不自主
1
饮食
2
睡眠
3
行走
4
穿衣
5
梳洗
6
如厕
7
洗澡
8
铺床
9
服药
10
打电话
11
上下楼
12
户外活动
13
购物
14
会客
备注及其他：
主任签字：
家属签字：
年月日
年月日
5.老年人生活护理计划
该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。
表4—5老年人生活护理计划
姓名性别年龄房间床号
序号
项目
评估内容
1
饮食
普食
软食
半流质流质
送床前
喂饭鼻饲餐次
2
睡眠
自主
协助
床挡辅助
安全带辅助
3
行动
自主
搀扶
依靠拐杖助行器
2小时翻身
4
换洗衣服
自主
协助
帮助换衣服，清洗内衣
5
洗漱
自主
协助
面部清洁
手脚清洁
口腔清洁
会阴清洁
6
大便
自主
协助
用尿垫用尿布人工排便
7
小便
自主
协助
用尿垫
用尿布
用尿袋
导尿
8
洗澡
自主
协助
床上擦澡
洗澡间洗澡
9
床单位卫生
自主
协助
依靠他人整理床铺、床头柜、更衣橱
10
服药
自主
协助
床边帮助服药
研磨后鼻饲
11
打电话
自主
协助
帮助打电话进行外界联系
12
上下楼
自主
协助
不能上下楼
必要时用担架
13
户外活动
自主
协助
不能进行户外活动
必要时用轮椅
14
购物
自主
协助
家属购物
代替家属购物
15
会客
自主
协助
家属会客
代替家属会客
16
输液
自主
协助
家属陪床
养老护理员陪床
备注及其他：
主任签字：
年月日
家属签字：
年月日
6.老年人日常护理记录
（1）饮食护理记录
饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。
表4—6饮食护理记录
姓名性别年龄房间床号
饮食种类：
普食软食半流质流质进餐次数：
345678
日期
进餐数量
早餐（）
加餐（）
午餐（）
加餐（）
晚餐（）
加餐（）
加餐（）
1
2
3
4
5
主任签字：
责任人签字：
（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7表4—7翻身护理记录
姓名性别年龄房间床号
日期
1点左
3点右
5点平
7点左
9点右
11点平
13点左
15点左
17点平
19点左
21点右
23点平
1
2
3
4
主任签字：
责任人签字：
（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8
表4—8大便护理记录
姓名性别年龄房间床号
日期
正常
稀便
失禁
干结
人工排便
次数
1
2
3
4
主任签字：
责任人签字：
（4）小便护理记录
小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9
表4—9小便护理记录
姓名
性别
年龄
房间
床号
日期
正常
浑浊
浓尿
血尿
导尿
按摩排尿
次数
1
2
3
4
主任签字：
责任人签字：
姓名
性别
年龄
房间
床号
日期
洗头
洗脸
洗手
洗脚
口腔
腋窝
会阴
擦澡
洗澡
洗衣
枕套
被罩
床单
晒被
1
2
3
4
主任签字：
责任人签字：
（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11
表4—11特殊护理记录
姓名
性别
年龄
房间
床号
日期
吸氧
吸痰
鼻饲
换尿管
压疮护理
换药
输液陪护
其他
1
2
3
4
主任签字：
责任人签字：
日期
项目
完成情况
异常情况备注
1
饮食
正常
异常
2
服药
正常
异常
3
睡眠
正常
异常
4
大小便
正常
异常
5
洗发
正常
异常
6
洗澡
正常
异常
7
颜面部卫生
正常
异常
8
腋窝卫生
正常
异常
9
会阴卫生
正常
异常
10
四肢卫生
正常
异常
11
压疮
正常
异常
12
床铺卫生
正常
异常
13
床头柜卫生
正常
异常
14
更衣橱卫生
正常
异常
15
房间卫生
正常
异常
16
卫生间卫生
正常
异常
17
洗碗间卫生
正常
异常
18
环境卫生
正常
异常
19
打电话联系家属
正常
异常
20
老年人购物
正常
异常
21
老年人请假
其他注意事项：
交班人签字：
接班人签字：
（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：
老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13
表4—13家属知情告知记录
存根联
姓名
性别
年龄
房间及床号
老年人近期特殊要求：
希望家属知情并做到：
老年人近期特殊表现
希望家属知情并做到：
生活部主任签字：
年月日
家属签字：
年月日
家属保存联
姓名
性别
年龄
房间及床号
老年人近期特殊要求：
希望家属知情并做到：
老年人近期特殊表现：
希望家属知情并做到：
生活部主任签字：
年月日
家属签字：
年月日
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